李政，范愛民，唐加波，林祥

（1.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 手外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院鎮(zhèn)江醫(yī)療區(qū) 骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

拇指功能十分重要，是手指相捏、握物必不可少的，如果缺損，即使是部分缺損，或者感覺障礙，在工作和生活中也會帶來一定的困難[1]。在手外科的臨床工作中拇指組織缺損特別常見[2-3]，用于治療該類組織缺損的方法非常多，其優(yōu)缺點也千差萬別。我科采用改良示指近節(jié)背側島狀皮瓣修復拇指組織缺損創(chuàng)面23例，本文對該治療方式的療效和臨床應用前景進行總結和分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2020年9月，我科采用改良蒂部切取的示指近節(jié)背側島狀皮瓣修復拇指組織缺損創(chuàng)面23例，男 15例，女8例；年齡 16～72歲，平均40.2歲，其中65歲以上1例。損傷原因：機器擠軋傷13例，絞傷6例，切割傷4例。創(chuàng)面面積：2.0 cm×2.0 cm～3.0 cm×4.0 cm。

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉后，量取拇指組織缺損大小和形狀，采用點、線、面的的皮瓣設計原則[4]，在示指近節(jié)背側偏橈側適當放大后標記需要切取供區(qū)皮瓣大小和范圍。從第1、2掌骨夾角尖端到第2掌指關節(jié)橈背側交界點為皮瓣軸線，分別向該線兩側擴大0.5～1.0 cm，畫線標記為蒂部，皮瓣采用逆行法切取，從皮瓣遠端尺側緣切開，沿皮瓣深筋膜深層向橈側游離，顯露皮瓣內面的血管束后，根據畫線切開蒂部兩側皮膚，蒂部連同皮膚以及皮下筋膜以及神經血管一同整體切取，近端與鼻煙窩處皮膚相連。采用明道轉移覆蓋拇指缺損創(chuàng)面，在拇指缺損尺側方側中線切開，從缺損近側緣切至第1、2掌骨夾角遠端，避免損傷拇指尺背側和拇指尺側固有神經血管，縫合受區(qū)皮瓣、蒂部皮膚，供區(qū)取全厚皮片植皮，加壓包扎一周后拆包。

1.3 術后處理

術后患手石膏固定制動、抬高，常規(guī)抗感染、活血治療；觀察皮瓣腫脹以及張力、色澤，和毛細血管反應時間；一周后拆除皮瓣供區(qū)所植皮膚加壓包，2周左右拆線，并開始患指功能康復訓練。

典型病例：患者 男，55歲。右手拇指擠軋傷致拇指遠節(jié)軟組織缺損伴肌腱和骨質外露。設計改良蒂部切取的示指近節(jié)背側島狀瓣修復拇指組織缺損創(chuàng)面。術后皮瓣一期成活，手指外觀、質地、運動和感覺功能良好（圖1-5）。

2 結果

本組術后無一例發(fā)生血管危象，23例皮瓣全部成活，17例獲6～30個月隨訪，平均11.2個月，6例失訪。術后拇指外形好，無臃腫，質地柔軟，感覺良好[3]，所隨訪的17例中指腹感覺S3+，兩點辨別覺4.2～6.1 mm，平均4.9 mm。末次隨訪時，拇指掌指關節(jié)、指間關節(jié)平均主動活動度分別為56°、72°；示指的掌指關節(jié)、近指間關節(jié)、遠指間關節(jié)的平均主動活動度分別為72°、103°、74°。根據手指總主動活動度(TAM)法評定[5]，優(yōu)14指，良2指，可1指，優(yōu)良率94.1%。患者對拇指術后外觀的滿意度根據Michigan手外科問卷評定[6]：非常滿意15例，滿意2例。

3 討論

隨著社會的不斷發(fā)展進步，機械和工具使用日益增多，手外傷也隨之增多?；颊邔κ种附M織缺損后修復要求越來越高，同時還要考慮手術的成功率、經濟成本、住院治療時間以及術后手指功能。拇指作為最重要的手指，術后拇指的長短、感覺和運動恢復情況都直接決定患者拇指的功能[7]。

3.1 皮瓣的解剖學基礎

示指背側島狀皮瓣的血液供應主要是橈動脈腕背側支分出的第1掌背動脈，發(fā)自橈動脈深支在鼻煙窩發(fā)出的腕背動脈，其主干在拇長伸肌深層，在穿過第1骨間背側肌前發(fā)出示指橈背側動脈，該動脈在第2掌骨背面偏橈側向示指走行，至近側指間關節(jié)已成為終末支。皮瓣依靠指背靜脈及手背靜脈回流，只要保留一條較粗的回流靜脈即可，皮瓣遠端不超過近側指間關節(jié)，兩邊可達到手指側方的正中。皮瓣的神經支配為橈神經淺支，自腕部穿出深筋膜，分4～5支指背神經，第三支分布于示指橈側[4，8]。

3.2 皮瓣切取的易行性

圖1 術前創(chuàng)面

圖2，3 皮瓣切取

圖4，5 皮瓣修復術后

根據皮瓣軸線，從第1、2掌骨夾角尖端至第2掌指關節(jié)橈背側交界點畫線，向該線兩側擴大0.5～1.0 cm，畫線標記為蒂部，蒂部寬度內包含有第1掌背動脈及其神經血管束，逆行法切取皮瓣，從皮瓣尺側緣切開，沿皮瓣深筋膜深層向橈側游離，顯露皮瓣內面的血管束后，根據畫線切開蒂部兩側皮膚，蒂部連同皮膚及皮下筋膜、神經血管一同切取。如果術中發(fā)現第1掌背動脈解剖不清楚，可直接將術前設計好的寬1.0～2.0 cm的皮瓣蒂部切開，形成帶皮膚的筋膜神經血管蒂的示指背側島狀皮瓣。根據需要，皮瓣還可以攜帶骨膜骨片或伸肌腱[4]。由于不用像傳統(tǒng)的示指背側島狀皮瓣剝取血管蒂部和筋膜蒂，可直接將皮膚和皮下筋膜以及筋膜內的神經血管作為一個整體從深筋膜淺層剝離，不用解剖分離血管蒂而破壞動靜脈血管神經束，手術也更加簡單易行，大大增強了手術的安全性。

3.3 該皮瓣的安全性

1979年Foucher首先應用示指背側皮瓣修復拇指組織缺損，由于皮瓣走行血管變異較多，臨床應用不易掌握，多有失敗的病例[4，9]。常用的示指背側島狀皮瓣一般采取暗道轉移至拇指受區(qū)，因為蒂部血管不能完全裸化，還要帶一定寬度的筋膜，術后由于皮瓣蒂部所經過的隧道周圍組織的水腫壓迫，可能導致皮瓣供血不足或靜脈回流障礙。經過改良后蒂部自帶皮膚，皮瓣血管蒂位于蒂部中央，從皮瓣軸心血管的起點至皮瓣均有皮膚和皮下筋膜，皮瓣的靜脈回流除了第1掌背動脈的兩條伴行靜脈和示指背靜脈回流之外，寬闊的筋膜蒂內還包含了手背靜脈網；轉移皮瓣時采用明道轉移，不用擔心術后組織水腫導致壓迫血管蒂；動脈和靜脈回流都能保持暢通；而且皮瓣為順行皮瓣，不用擔心逆行皮瓣常見的靜脈回流問題而出現皮瓣青紫和腫脹，確保了皮瓣的成活率和優(yōu)良性。

3.4 該皮瓣的優(yōu)缺點

拇指任何部位的組織缺損都可以使用該皮瓣，將皮瓣蒂部或皮瓣增寬后可以修復較大面積的拇指組織缺損，也可修復拇指指腹或指背的組織缺損，拇指皮膚質地與該皮瓣相似，修復后的拇指不臃腫，外形滿意；手術可同時完成創(chuàng)面修復和手指感覺的重建，術后感覺功能良好。由于支配皮瓣的神經與血管緊密伴行，走行方向一致，是神經血管蒂皮瓣，皮瓣轉移后能提供良好的感覺，作為功能重要的拇指，這一點尤為重要。

綜上所述，改良蒂部連同皮膚、皮下筋膜和神經血管一同切取的示指近節(jié)背側島狀瓣是修復拇指創(chuàng)面和軟組織缺損的一種良好方法和選擇，解剖簡單，易于操作，術后皮瓣成活率高，拇指外形和功能良好，值得臨床推廣應用。