韓梅，王文德，王玉蘭，黃勤

（濟(jì)南市濟(jì)鋼醫(yī)院 特檢科，山東 濟(jì)南 250132）

手足外傷后異物存留是急診常見損傷類型，存留異物可能是金屬、木材、魚骨、玻璃、涂料等，如未及時(shí)手術(shù)取出可能造成疼痛、感染及異物遷移[1-3]。如果懷疑有存留的異物，術(shù)前必須對異物位置、深度、體積、周邊組織損傷情況進(jìn)行評(píng)估，病史和體格檢查可以提供部分信息，但常需進(jìn)行相關(guān)輔助檢查協(xié)助診斷并獲得可視化圖像。對于金屬材質(zhì)異物存留的患者，X線檢查最為常用，對于非金屬異物，可能需要X線、超聲(US)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等檢查共同診斷，其中前兩類較為常用[1，4]。本研究選取了2015年1月-2019年5月診治的137例手足外傷后可疑非金屬異物存留的患者資料，回顧性分析和比較X線、B超等輔助檢查的術(shù)前診斷價(jià)值和手術(shù)指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月-2019年5月在濟(jì)南第三人民醫(yī)院和濟(jì)南市濟(jì)鋼醫(yī)院就診的手足外傷患者共計(jì)137例，其中男85例，女52例；平均年齡(41±14)歲，114例為手外傷，23例為足外傷；工傷56例，生活傷53例，交通傷28例，均有可疑非金屬異物存留病史，均于急診進(jìn)行了X線與B超檢查。

表 1 B超、X線診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較（n）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴進(jìn)行了X線及B超檢查，信息完整；⑵檢查后進(jìn)行手術(shù)治療或保守治療后隨訪3個(gè)月以上，資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴異物體表可見，或無需影像學(xué)檢查即可確診；⑵病史明確指示異物為金屬材質(zhì)；⑶未行輔助檢查或僅經(jīng)過一項(xiàng)輔助檢查；⑷保守治療后失訪。

1.3 儀器設(shè)備

X線機(jī)采用上海新黃浦醫(yī)療器械有限公司數(shù)字化醫(yī)用X射線攝影系統(tǒng)，型號(hào)HY450DR；B超機(jī)采用美國GE公司LOGIQ E9彩色超聲診斷儀及9L-D淺表高頻小器官探頭（頻率范圍5.0～9.0 MHz）。

1.4 診斷方法

B超由三位工作年限分別為28、30、31年的?？漆t(yī)師進(jìn)行操作和診斷；X線拍攝手或足正斜位片，由兩位工作年限為14、22年的?？漆t(yī)師進(jìn)行診斷。診斷醫(yī)師僅獲得患者外傷史，不知曉其他輔助檢查結(jié)果。B超和X線結(jié)果根據(jù)診斷報(bào)告分為“陽性”、“可疑”、“陰性”。

1.5 治療方法

根據(jù)X線與B超結(jié)果進(jìn)行治療。如均為陰性，進(jìn)行患處皮膚消毒包扎，口服抗生素3 d，后隨訪3個(gè)月，未出現(xiàn)傷口感染、不愈合視為無異物存留；如任意一項(xiàng)輔助檢查為陽性或可疑陽性結(jié)果，即對傷者行清創(chuàng)探查縫合術(shù)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)異物，記錄異物材質(zhì)、最長軸長度；如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)異物，縫合后處理同影像學(xué)檢查陰性患者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以手術(shù)和隨訪結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對X線和B超檢查準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本組137例中，輔助檢查陰性未手術(shù)者15例；余122例均進(jìn)行手術(shù)治療，121例發(fā)現(xiàn)異物，1例術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)異物；術(shù)后創(chuàng)面均一期愈合，患者恢復(fù)良好，無特殊并發(fā)癥；術(shù)后隨訪3個(gè)月，無1例出現(xiàn)傷口感染、不愈合情況，

2.2 影像學(xué)檢查總體效能評(píng)價(jià)

X線及B超術(shù)前檢查結(jié)果，結(jié)合手術(shù)和術(shù)后隨訪結(jié)果進(jìn)行對比分析，結(jié)果見表1。其中，影像學(xué)檢查陽性及可疑結(jié)果視為診斷陽性。本組病例證實(shí)，B超結(jié)果與手術(shù)結(jié)果一致性較好（Kappa=0.964，P＜0.01），X線結(jié)果與手術(shù)結(jié)果一致性較差（Kappa=0.219，P＜0.01）。

2.3 針對具體異物特征的檢查效能分析

異物材質(zhì)：121例術(shù)后確診異物存留類型及輔助檢查靈敏度見表2。B超檢查，靈敏度均為100%；X線對玻璃、沙石、工業(yè)涂料效果較好，對草木刺、魚骨效果較差。

異物大?。?21例中，8例工業(yè)涂料異物存留病例異物體積較大，且無法完整取出；其余113例異物平均軸長度為（5.57±2.90）mm，最小 0.1 mm，最大12.4 mm。B超、X線診斷陽性結(jié)果與術(shù)中探查所記錄異物長軸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.734）。

3 討論

X線是外傷后異物存留的經(jīng)典診斷手段，檢查速度快，能夠得到客觀圖像，并能夠通過“十”字形鉛字貼結(jié)合多角度拍攝進(jìn)行簡單定位[5]。X線能夠準(zhǔn)確識(shí)別鋁以外的金屬異物[1，6]，以及玻璃等高密度非金屬異物，但對木頭、塑料、魚骨等非金屬異物漏診的可能性也較大[4]，我們的結(jié)果也再次驗(yàn)證了這一點(diǎn)。尤其對體積較小的魚骨、草莖等低密度異物，基本無法在X線膠片上顯影，而對于工業(yè)涂料等大面積低密度異物，X線僅能通過軟組織形態(tài)改變簡單判斷異物存在，無法準(zhǔn)確診斷異物體積、范圍、深度，對手術(shù)指導(dǎo)作用有限。

B超早在1982即被提出可用于非金屬異物診斷的補(bǔ)充檢查[7]，但診斷準(zhǔn)確度依賴于操作者水平。本次研究一例誤診原因即操作醫(yī)師將損傷軟組織誤判為異物，有醫(yī)師認(rèn)為可等待3～5 d至周圍情況穩(wěn)定再行手術(shù)治療[7]。另外，B超高頻探頭雖然能夠大幅提升分辨率，但穿透力較差，因而其診斷效能隨軟組織深度增加而降低[8-9]。雖然存在以上缺點(diǎn)，但我們的資料驗(yàn)證了B超對手足非金屬異物診斷的靈敏度顯著高于X線，特異度也較高，且不受異物材質(zhì)影響?，F(xiàn)今，B超診斷已廣泛應(yīng)用于眼科、頜面部及內(nèi)臟異物[10-12]，對軟組織異物也有報(bào)道[13]，但仍作為X線檢查的補(bǔ)充，并不作為非金屬異物的常規(guī)檢查，從而可能導(dǎo)致異物漏診[9，13]。此外，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，B超檢查中可在患者體表同時(shí)標(biāo)記異物位置和大小，從而指導(dǎo)手術(shù)，能有效減小創(chuàng)傷。有國外文獻(xiàn)報(bào)道超聲醫(yī)師直接在B超引導(dǎo)下取出異物，操作簡單，創(chuàng)傷更小[14]，或利用床旁超聲指導(dǎo)手術(shù)，利于異物取出[15]。

其他輔助檢查如計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像（MRI），雖具有探測精確、三維定位準(zhǔn)確、能獲得客觀圖像等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格昂貴、速度慢，不宜于急診異物診斷。

肢端穿通、撕裂或擠軋傷后存留異物是急診常見疾病，由于異物存留并發(fā)癥較多，且會(huì)對患者造成一定心理負(fù)擔(dān)[9]。但有國外資料表明，超過38%的異物不能在第一時(shí)間被發(fā)現(xiàn)，這也成為急診醫(yī)生遭到投訴的重要原因[1]。急診輔助檢查主要目的是做出準(zhǔn)確診斷，以及指導(dǎo)手術(shù)取出異物。對于金屬異物X線檢查有所優(yōu)勢，但對于非金屬異物，B超在診斷靈敏度與手術(shù)指導(dǎo)意義方面均較X線具有明顯優(yōu)勢。因此，如相關(guān)條件允許，B超應(yīng)作為可疑非金屬異物存留，或患者不能準(zhǔn)確描述病史的外傷后異物存留的首選檢查，可疑骨骼結(jié)構(gòu)受累可加做X線檢查進(jìn)行補(bǔ)充。

綜上所述，手足外傷后異物存留的早期診斷至關(guān)重要，對于病史明確的非金屬異物，B超檢查有其獨(dú)特的優(yōu)勢，應(yīng)作為常規(guī)檢查，以降低漏診率，減輕患者負(fù)擔(dān)。