孫基鍇，吳琦明，唐文成，程喜紅，施良森，曾潔潔

（東莞市石排醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523330）

脛骨平臺(tái)骨折約占全身骨折的l%～2%[1]，多由高能量損傷所致。在受傷過程中，如小腿在瞬間固定的情況下膝關(guān)節(jié)過伸，導(dǎo)致脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)前方壓縮為主的骨折，可累及平臺(tái)后側(cè)[2]，其復(fù)雜程度早已得到認(rèn)識(shí)[3]，因其骨折線走行常位于冠狀面，以往運(yùn)用的多種分型方法均不能形象地反映脛骨后髁骨折[4-6]。Schatzker分型將脛骨平臺(tái)骨折分為六型[4]，但缺乏描述脛骨平臺(tái)后方冠狀面骨折的狀況；羅從風(fēng)等[6]描述的基于CT的三柱分型中將后柱獨(dú)立出來，為經(jīng)后方支撐鋼板處理此類型骨折提供了理論依據(jù)。我科自2016年5月-2018年10月，經(jīng)后方Lobenhoffer入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后柱骨折12例，取得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，均為新鮮閉合性脛骨平臺(tái)骨折。男9例，女3例；年齡23～53歲，平均36.3歲；左側(cè)4例，右側(cè)8例；按Schatzker分型：Ⅴ型8例，Ⅵ型4例。受傷原因：交通事故傷9例，高處跌落傷3例。均合并不同程度脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)骨折及半月板損傷。其中合并前交叉韌帶損傷1例，后交叉韌帶損傷3例，前后交叉韌帶均損傷2例。術(shù)前均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及膝關(guān)節(jié)CT掃描及三維重建檢查，明確脛骨平臺(tái)骨折的具體形態(tài)及關(guān)節(jié)塌陷情況，以便制定個(gè)體化的手術(shù)方案：確定鋼板放置的數(shù)量、位置及是否需要植骨。手術(shù)時(shí)間：傷后7～13 d，平均9.4 d。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下進(jìn)行，患肢大腿根部扎止血帶。患者取漂浮體位，首先在健側(cè)半仰臥位，對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)的骨折先行前外側(cè)入路，復(fù)位外側(cè)平臺(tái)骨折及塌陷后，外側(cè)支撐鋼板克氏針臨時(shí)固定，再改變體位為半俯臥位，行后側(cè)Lobenhoffer入路顯露后側(cè)平臺(tái)。

Lobenhoffer入路：自膝關(guān)節(jié)線至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭取倒L形切口，長7.0～10.0 cm，顯露半腱肌、半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向外牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向內(nèi)牽開半膜肌，縱行切開膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨平臺(tái)后柱骨折線，骨膜下剝離即可顯露內(nèi)側(cè)半月板后角、后交叉韌帶附著點(diǎn)損傷及脛骨平臺(tái)后柱骨折并關(guān)節(jié)面塌陷情況。

復(fù)位固定：用骨膜剝離器撬起后側(cè)骨塊恢復(fù)脛骨平臺(tái)后柱關(guān)節(jié)面平整，如殘留空腔較大可取自體髂骨或同種異體骨填充，于關(guān)節(jié)面下方0.8 cm左右處放置塑形好的T型支撐鋼板，支撐臂位于脛骨平臺(tái)后方。術(shù)中用克氏針臨時(shí)固定，并通過C型臂X線機(jī)透視了解復(fù)位情況，調(diào)整鋼板放置的具體位置。骨折復(fù)位滿意后選擇合適長度的螺釘逐一固定。伴交叉韌帶損傷者不做一期處理。

1.3 術(shù)后處理及功能評(píng)價(jià)

術(shù)前、術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染48 h，術(shù)后留置引流管24～48 h。術(shù)后第2天行患肢踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習(xí)?？尚谐掷m(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練（CPM），鼓勵(lì)患者術(shù)后早期扶助行器不負(fù)重行走，術(shù)后6～8周視骨折愈合情況扶拐部分負(fù)重行走。術(shù)后次日、3個(gè)月、半年、1年分別復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，了解骨折對(duì)位及愈合情況。術(shù)后半年采用AKS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

本組均順利完成手術(shù)，術(shù)中見骨折復(fù)位效果滿意，手術(shù)時(shí)間為70～150 min（平均103 min），無血管、神經(jīng)損傷及傷口皮膚壞死、感染等早期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均12.6個(gè)月，骨折均獲骨性愈合，平均愈合時(shí)間為13.4周。無內(nèi)固定斷裂、骨折再塌陷、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)AKS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分84～92分，平均88.4分（圖1-2）。

圖1 術(shù)前CT三維圖像

圖2 術(shù)后CT三維圖像

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)骨折的損傷特點(diǎn)

脛骨平臺(tái)骨折常由側(cè)方暴力、垂直暴力或側(cè)方暴力合并垂直暴力所導(dǎo)致，具體受傷機(jī)制直接關(guān)乎骨折損傷程度及骨折線走向。脛骨平臺(tái)后柱骨折受傷機(jī)制：膝關(guān)節(jié)位于屈曲位時(shí)受到垂直暴力作用造成脛骨平臺(tái)后髁在冠狀面上的損傷[7]。由于正常脛骨關(guān)節(jié)面與脛骨干縱軸存在5°～6°的后傾角度，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)脛骨平臺(tái)后方負(fù)荷加大，此時(shí)軸向力量沖擊易導(dǎo)致脛股接觸點(diǎn)位置處的脛骨平臺(tái)骨折[8]。如暴力進(jìn)一步加重，還可造成膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶、腘肌腱、半月板不同程度的損傷[9]。本組中6例伴交叉韌帶損傷，由于脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折的骨折線通過正側(cè)位X線片只能進(jìn)行粗略診斷，無法精準(zhǔn)判斷骨折線的具體走行、移位程度及關(guān)節(jié)面塌陷的嚴(yán)重情況。因此，對(duì)于涉及脛骨平臺(tái)后柱骨折的病例，建議均行CT掃描及三維重建檢查，從而為手術(shù)方案的制定提供清晰、直觀的依據(jù)。

3.2 Lobenhoffer入路相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)入路的優(yōu)勢

膝關(guān)節(jié)傳統(tǒng)的前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路無法對(duì)涉及到脛骨平臺(tái)后柱的骨折進(jìn)行有效顯露，前內(nèi)側(cè)入路主要顯露內(nèi)髁，如需向后繼續(xù)顯露有損傷內(nèi)側(cè)副韌帶的風(fēng)險(xiǎn)，且在骨折復(fù)位和鋼板放置、固定的過程中，強(qiáng)行牽拉、剝離增加了皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路顯露范圍主要位于脛骨外髁，由于腓骨頭和腓總神經(jīng)的阻擋，無法向后方進(jìn)一步擴(kuò)大延伸。但僅采用前方入路，內(nèi)固定物無法對(duì)骨折端形成有效的加壓固定，手術(shù)治療效果難以保證[10]。針對(duì)脛骨平臺(tái)后柱骨折，后正中S形入路，可充分暴露后關(guān)節(jié)間隙及脛骨平臺(tái)后髁，為骨折的復(fù)位、固定和植骨提供了良好的操作空間[11]。但該入路周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需解剖腘血管及脛神經(jīng)、腓神經(jīng)，技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長，經(jīng)驗(yàn)不足或操作不當(dāng)，有損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。1997年Lobenhoffer等[12]設(shè)計(jì)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后柱骨折，認(rèn)為該入路術(shù)中能有效保護(hù)周圍血管神經(jīng)，清晰顯露骨折的全貌，有足夠的操作空間。郝晨光等[13]研究認(rèn)為，后內(nèi)側(cè)入路顯露范圍廣泛，無需專門分離血管神經(jīng)，安全性較高，術(shù)中唯一應(yīng)注意保護(hù)的重要結(jié)構(gòu)是位于切口近端淺筋膜內(nèi)的隱神經(jīng)。羅從風(fēng)等[14]主張應(yīng)用后內(nèi)側(cè)倒L形入路治療脛骨平臺(tái)后柱骨折可獲得良好臨床效果。

3.3 內(nèi)固定方式的選擇

對(duì)于關(guān)節(jié)塌陷和分離＞3.0 mm、干骺端明顯移位或成角＞5°的脛骨平臺(tái)骨折，推薦采用手術(shù)治療方案[15]。其目的在于：優(yōu)先恢復(fù)正常的下肢力線，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。遠(yuǎn)期治療目標(biāo)：促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[16]。目前臨床上常根據(jù)Schatzker分型決定手術(shù)入路，采用解剖鋼板、鎖定鋼板、拉力螺釘?shù)确椒ü潭?。但Schatzker分型具有一定的局限性，對(duì)于涉及脛骨平臺(tái)后柱的骨折未能加以細(xì)化區(qū)分，如僅采用傳統(tǒng)前側(cè)入路，既不能對(duì)后柱骨折實(shí)施有效的加壓和堅(jiān)強(qiáng)的固定，又不能提供足夠的支撐[17]，使術(shù)后骨折二次移位、關(guān)節(jié)面再次塌陷的風(fēng)險(xiǎn)加大，易發(fā)生骨折畸形愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本組12例脛骨平臺(tái)后柱骨折均采用Lobenhoffer入路，T型支撐鋼板固定，具有以下優(yōu)勢：⑴手術(shù)入路安全性較高，血管神經(jīng)損傷幾率相對(duì)較小，易于學(xué)習(xí)和掌握；⑵手術(shù)視野暴露充分，可以為骨折的撬撥復(fù)位和植骨固定提供足夠的操作空間，同時(shí)也可于直視下檢查內(nèi)側(cè)半月板后角的完整性及后交叉韌帶的有效張力，查看后方關(guān)節(jié)面復(fù)位的平整情況；⑶T型支撐鋼板比較接近于脛骨近端后緣的生理曲度，術(shù)中稍加塑形即可很好地貼附骨面，大大節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)操作難度；⑷T型支撐鋼板的3枚水平鎖定螺釘能為受損塌陷的關(guān)節(jié)面提供有效的支撐和固定強(qiáng)度，滿足術(shù)后早期功能訓(xùn)練的要求，并能有效避免術(shù)后關(guān)節(jié)面再次塌陷的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)膝關(guān)節(jié)后方Lobenhoffer入路、T型支撐鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后柱骨折，手術(shù)安全性高、術(shù)野暴露充分，術(shù)中能于直視下復(fù)位骨折并確實(shí)植骨，恢復(fù)脛骨平臺(tái)后柱的正常解剖關(guān)系；鎖定鋼板支撐固定強(qiáng)度可靠，能滿足關(guān)節(jié)周圍骨折堅(jiān)強(qiáng)固定、早期功能訓(xùn)練的要求，避免術(shù)后再塌陷及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，是一種理想的治療方法。