茍中坤，吳泉玲，董瑋，趙崇偉，閆松，王戰(zhàn)偉，高超

（深圳寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院 骨科，廣東 深圳 518100）

指甲是手的一種特殊結(jié)構(gòu)，其作用為增加手的抓、捏、握等功能的穩(wěn)定性，提高手指敏感程度，保護(hù)指端組織，還可增加手的美觀[1]。隨著生活水平的提高，患者對(duì)手指外形及功能的要求也越來越高[2-6]。手指甲床缺損的修復(fù)一直以來都是研究的難點(diǎn)，其中甲床中間部位缺損的修復(fù)沒有較好的方法。2015年1月-2019年6月，我科對(duì)收治的12例手指甲床中間部位缺損傷患者采用帶甲床的指端筋膜瓣修復(fù)，術(shù)后指甲外形良好，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男10例，女2例；年齡18～60歲，平均41歲。機(jī)器軋?jiān)覀?例，切割傷3例。受傷手指：拇指5例，示指4例，中指2例，環(huán)指1例。

1.2 手術(shù)方法

完善常規(guī)心肺功能、肝腎功能、凝血功能及傳染病等術(shù)前相關(guān)檢查，急診手術(shù)治療。行臂叢神經(jīng)或指神經(jīng)阻滯麻醉，氣壓止血帶或指根膠片引流條止血，清創(chuàng)后拔除患指殘留指甲，檢查甲床組織損傷情況，沿指端甲床遠(yuǎn)側(cè)緣切開皮膚，銳性分離皮膚和皮下組織，掀起指端皮膚，將甲床缺損部位遠(yuǎn)端的部分甲床組織（等同缺損面的寬度）從末節(jié)指骨上用11號(hào)刀片剔下，注意保留甲床和指端皮下組織的連續(xù)性，向指端的一側(cè)切取寬度等同或稍大于缺損寬度的皮下筋膜瓣，形成帶甲床組織的帶蒂筋膜瓣局部轉(zhuǎn)移覆蓋甲床缺損創(chuàng)面，甲床筋膜瓣的甲床組織覆蓋原甲床缺損面，甲床筋膜瓣的筋膜組織覆蓋切取的甲床創(chuàng)面，用3/0無損傷縫線間斷縫合閉合創(chuàng)面。指端切開的皮膚傷口原位縫合，凡士林紗布覆蓋甲床創(chuàng)面，敷料包扎創(chuàng)面，小夾板外固定。手術(shù)示意圖見圖1。

圖1 手術(shù)示意圖

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后予預(yù)防感染、傷口換藥等治療，觀察甲床筋膜瓣的血運(yùn)情況，術(shù)后2周傷口拆線，小夾板固定2周，定期門診復(fù)查，觀察患指指甲生長情況。

2 結(jié)果

12例患指甲床筋膜瓣成活良好，傷口愈合良好，無感染發(fā)生。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月，指甲均生長良好，無明顯畸形，參照Zook等[7]甲床修復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例，良2例，優(yōu)良率達(dá)100%。

典型病例：患者 男，25歲，因機(jī)器軋傷致右拇指甲床中間部位部分缺損。入院后急診行右拇指清創(chuàng)取帶甲床的指端筋膜瓣移植術(shù)。清創(chuàng)，拔除殘留指甲，切取遠(yuǎn)端部分甲床和指端筋膜瓣。將甲床筋膜瓣覆蓋甲床缺損創(chuàng)面，用3/0無損傷縫線修補(bǔ)甲床組織，縫合皮膚傷口。術(shù)后右拇指甲床筋膜瓣成活良好，6個(gè)月隨訪，右拇指指甲生長良好，無畸形，手指外觀良好。參照Zook等甲床修復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)（圖2-7）。

3 討論

3.1 手指甲床組織部分缺損的術(shù)式選擇

指甲是人體比較特殊的結(jié)構(gòu)，指甲下方的甲床組織是指甲深面的基底部分，是衍化的表皮，起到保護(hù)指甲及指甲與皮膚交界的作用。指甲生長是甲根部的甲基質(zhì)細(xì)胞增生、角化并越過甲床向前移行而成，甲床控制著指甲按一定形狀生長，甲床受損則致指甲畸形生長。甲床組織缺損一直都是研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，甲床組織部分缺損修復(fù)的方法：同指斷層甲片翻轉(zhuǎn)修復(fù)、趾片層甲床移植修復(fù)、腹部筋膜瓣聯(lián)合甲床移植修復(fù)、部分甲床的單側(cè)或雙側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)、甲溝部甲床組織瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)、甲板前置縫合固定、人工真皮修復(fù)、游離趾甲瓣修復(fù)等[8-12]。同指斷層甲片翻轉(zhuǎn)修復(fù)、趾片層甲床移植修復(fù)利用甲床組織修復(fù)創(chuàng)面，但創(chuàng)面末節(jié)指骨外露，修復(fù)的甲床組織不易成活。陳樂鋒等[13]應(yīng)用甲板前置縫合固定修復(fù)甲床部分缺損，有部分指甲出現(xiàn)畸形影響美觀。人工真皮修復(fù)治療費(fèi)用貴，治療時(shí)間長，指甲也易出現(xiàn)畸形。游離趾甲瓣移植修復(fù)需吻合血管，手術(shù)難度大。魏蘇明等[14]應(yīng)用部分甲床的單側(cè)或雙側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)雖能覆蓋組織缺損創(chuàng)面，但指甲較正常變小，影響外觀。黃素芳、趙亮等[15-16]應(yīng)用局部筋膜瓣修復(fù)甲床部分缺損創(chuàng)面效果較好，修復(fù)甲床部分缺損的筋膜瓣在修復(fù)過程中能逐漸使甲上皮化，在指甲的生長過程中能為甲板提供著床，但都是用于修復(fù)遠(yuǎn)端或側(cè)方的甲床缺損。甲床中間部位的缺損局部筋膜瓣修復(fù)不好操作，我科應(yīng)用帶甲床的指端筋膜瓣修復(fù)就是將缺損部位遠(yuǎn)端的甲床移位修復(fù)中間部位的缺損，遠(yuǎn)端形成的甲床缺損創(chuàng)面應(yīng)用皮下筋膜瓣修復(fù)。

3.2 該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴指端甲床筋膜瓣包含甲床組織和皮下筋膜組織，將缺損部位的遠(yuǎn)端甲床移位修復(fù)中間的甲床缺損，筋膜瓣覆蓋遠(yuǎn)端骨外露創(chuàng)面，能一期修復(fù)創(chuàng)面，中間部位甲床缺損利用甲床組織修復(fù)，為指甲的生長提供良好的著床；⑵甲床筋膜瓣為局部帶蒂筋膜瓣，血運(yùn)良好，傷口愈合快；⑶指端部位皮下組織較多，易操作，筋膜組織切取后局部影響??；⑷指端甲床筋膜瓣操作簡單，無需在其他部位造成新的損傷，無需使用人工真皮等材料，節(jié)省了治療費(fèi)用，縮短了治療時(shí)間。

圖2 術(shù)前創(chuàng)面

圖3 指端筋膜瓣切取

圖4 指端筋膜瓣修復(fù)

缺點(diǎn)：⑴創(chuàng)面縫合的縫線較多，傷口愈合后拆線比較困難，患者疼痛感較強(qiáng)；⑵造成一段時(shí)間內(nèi)指端的感覺減退。

3.3 該術(shù)式手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

⑴手指末節(jié)指腹挫傷、裂傷嚴(yán)重時(shí)不適合采用此術(shù)式修復(fù)；⑵切取的筋膜瓣組織不宜過多或過少，切取過多會(huì)造成指端感覺的喪失，切取過少甲床筋膜瓣血運(yùn)不佳，易出現(xiàn)壞死，致手術(shù)失??；⑶注意筋膜瓣蒂部擺放角度，以防蒂部卡壓，筋膜瓣和周圍組織縫合不宜過緊，以免影響組織血運(yùn)。