王家鵬

高血壓是導(dǎo)致心、腦血管疾病發(fā)生和惡化的最主要因素之一，良好的血壓控制能使中風(fēng)發(fā)生率下降30%～35%，心肌梗死發(fā)生率下降20%～25%，心衰發(fā)生率下降50%以上。高血壓患者對(duì)血壓的控制應(yīng)該貫穿于一天24小時(shí)，不僅要達(dá)標(biāo)，更要平穩(wěn)，這樣才能降低心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

使血壓達(dá)標(biāo)兼顧平穩(wěn)降壓

長(zhǎng)期以來(lái)，人們衡量降壓治療的效果，主要是看血壓達(dá)標(biāo)，較少關(guān)注血壓的波動(dòng)。目前已有較多的流行病學(xué)證據(jù)顯示，血壓變異性在靶器官損害和心血管事件的發(fā)展中起著重要的作用。

血壓變異性是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，分為短時(shí)血壓變異和長(zhǎng)時(shí)血壓變異。短時(shí)血壓變異指24小時(shí)內(nèi)的血壓變異，通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量來(lái)評(píng)價(jià)。長(zhǎng)時(shí)血壓變異指數(shù)天或數(shù)周內(nèi)的血壓變異。影響血壓變異的確切機(jī)制目前尚不清楚，但是在已知影響血壓變異性的諸多因素中，壓力感受器的敏感性是主要決定因素。血壓變異性最簡(jiǎn)單的檢測(cè)方法是進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以血壓標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等作為血壓變異性指標(biāo)。

絕大多數(shù)人的收縮壓及舒張壓呈明顯的晝夜節(jié)律。清晨人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開(kāi)始活動(dòng)，血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平。在未經(jīng)治療的高血壓患者中，清晨時(shí)段收縮壓平均升高14毫米汞柱，甚至可上升80毫米汞柱。這種現(xiàn)象被稱(chēng)為“血壓晨峰”，是短時(shí)血壓變異的主要表現(xiàn)形式。

研究證實(shí)，“血壓晨峰”是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;左室肥厚和心血管事件死亡率都與清晨血壓水平相關(guān)。即清晨血壓升高幅度最大的患者，其心血管事件的發(fā)生率、死亡率也最高。

研究顯示，平均血壓正常但偶爾有血壓升高的人，比那些平均血壓水平很高但血壓水平一直處于平穩(wěn)狀態(tài)的人，發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性更大。這說(shuō)明血壓變異性越大，對(duì)重要器官的影響越大。因此，高質(zhì)量的降壓治療除了要強(qiáng)效、長(zhǎng)效降壓，還要平穩(wěn)降壓。在血壓水平達(dá)標(biāo)的同時(shí)，兼顧血壓的變異性。對(duì)持續(xù)血壓波動(dòng)的患者應(yīng)進(jìn)行診室血壓、家庭自測(cè)血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解血壓變異的程度，以指導(dǎo)降壓藥物的選擇，最大限度地預(yù)防心腦血管事件。

臨床更注重優(yōu)化聯(lián)合治療

目前在高血壓臨床上更注重優(yōu)化聯(lián)合治療，其原則是選擇有協(xié)同互補(bǔ)作用的不同類(lèi)藥物;每一種藥物的劑量減少，藥物不良反應(yīng)和副作用也隨之減少，使降壓效果和順從性明顯提高。

首先，聯(lián)合用藥要合理。高血壓是多種機(jī)制所致，有容量依賴(lài)機(jī)制、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活機(jī)制等。合理的降壓用藥就是既能抑制RAS系統(tǒng)，又能控制血液容量;既可以使血壓控制得更好，同時(shí)使不良反應(yīng)減得更低。例如，鈣拮抗劑（CCB）本身可以引起部分患者的輕度水腫，而聯(lián)合使用血管緊張素抑制劑（ARB）就可以糾正CCB的水腫癥狀，從而減少不良反應(yīng)。

其次，根據(jù)疾病的特點(diǎn)和治療需求來(lái)進(jìn)行治療組合。在降壓的同時(shí)還應(yīng)考慮到人體器官的保護(hù)。因此，對(duì)于不同疾病或病情，應(yīng)該有不同的聯(lián)合。以糖尿病合并高血壓的患者為例，雖然大劑量利尿劑能夠降低血壓，卻同時(shí)導(dǎo)致了糖代謝異常或尿酸升高，并沒(méi)有體現(xiàn)“優(yōu)化”的原則。一般來(lái)說(shuō)，在糖尿病患者中優(yōu)先選擇ARB或ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）類(lèi)降壓藥。這些藥物可以保護(hù)腎臟器官和心臟器官，改善糖代謝異常，降低蛋白尿。但糖尿病的高血壓患者往往單藥治療不足以完全使血壓達(dá)標(biāo)，因此部分患者還需要聯(lián)合其他類(lèi)降壓藥治療。降血藥物中β受體阻斷劑會(huì)加重糖代謝的異常，也不能作為一線(xiàn)治療。采用ARB（或ACEI）再加上一種利尿劑（或CCB）的聯(lián)合應(yīng)用，體現(xiàn)“優(yōu)化”的特點(diǎn)。

再次，優(yōu)化降壓治療體現(xiàn)在全天候的血壓下降。有部分患者屬于夜間增高型血壓（非杓型血壓），可以采用兩種方案治療：一種方案是采用一種長(zhǎng)效降壓藥降低夜間的血壓;另一種方案是聯(lián)合兩種長(zhǎng)效降壓藥，早、晚各服一種。后者既能控制早晨的血壓，又能控制夜間的血壓，保證患者全天無(wú)明顯波動(dòng)。有些長(zhǎng)效降壓藥不一定都要早晨服用，可以根據(jù)患者血壓的特點(diǎn)對(duì)服藥時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，是“優(yōu)化”治療策略的又一體現(xiàn)。

此外，動(dòng)脈硬化嚴(yán)重的老年人血壓波動(dòng)性大，即血壓變異性大。改善血壓變異性效果好的降壓藥可優(yōu)先選擇CCB類(lèi)。有國(guó)際研究已經(jīng)證實(shí)，CCB聯(lián)合ACEI類(lèi)降壓藥，在改善血壓變異性方面效果明顯，可有效減少血壓的波動(dòng) ，是改善血壓變異性的一種優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案。