車宇

摘要：目的 ?探討腕滑膜切除術聯(lián)合Sauve-Kapandji尺骨截骨術治療腕關節(jié)類風濕性關節(jié)炎伴有伸肌腱自發(fā)性斷裂，尺骨小頭脫位的臨床療效。方法 ?選取2017年6月～2019年6月我院骨科收治的10例腕關節(jié)類風濕性關節(jié)炎合并伸指肌腱自發(fā)性斷裂及尺骨小頭半脫位患者，采用腕關節(jié)背側入路順序行腕關節(jié)內滑膜切除術、Sauve-Kapandji手術，最后行伸指肌腱吻合或肌腱移位術，術后觀察患者臨床癥狀體征好轉程度。結果 ?所有患者術后尺骨小頭脫位已矯正，腕關節(jié)背伸位石膏外固定，術后組織學病理均證實類風濕性關節(jié)炎滑膜增生改變。隨訪顯示，患者患肢腕關節(jié)疼痛壓痛腫脹好轉，尺骨小頭半脫位消失，前臂旋轉功能良好，腕關節(jié)活動度隨時間延長逐漸好轉。結論 ?滑膜切除術結合Sauve-Kapandji手術治療腕關節(jié)類風濕性關節(jié)炎合并伸肌腱自發(fā)性斷裂、尺骨小頭半脫位效果良好，手術簡便易行，能夠同時處理腕關節(jié)內外類風濕病變，可以減輕患者局部癥狀，減緩疼痛，改善局部外觀及功能，療效滿意。

關鍵詞：滑膜切除術;Sauve-Kapandji手術;腕關節(jié);類風濕性關節(jié)炎

中圖分類號：R658.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.23.056

文章編號：1006-1959（2020）23-0183-03

Abstract：Objective ?To explore the clinical effect of carpal synovectomy combined with Sauve-Kapandji ulnar osteotomy in the treatment of wrist rheumatoid arthritis with spontaneous rupture of extensor tendon and dislocation of ulnar head.Methods ?10 patients with wrist rheumatoid arthritis combined with spontaneous rupture of the extensor tendon and subluxation of the ulnar head were selected from June 2017 to June 2019 in the orthopedics department of our hospital， and the wrist joints were performed sequentially through the dorsal wrist approach end synovectomy， Sauve-Kapandji operation， and finally an extensor tendon anastomosis or tendon shift. Observe the degree of improvement of the patient's clinical symptoms and signs after surgery.Results ?The dislocation of the ulnar head was corrected in all patients， and the wrist joint dorsiflexion was externally fixed with plaster. Postoperative histopathology confirmed the changes of synovial hyperplasia in rheumatoid arthritis. Follow-up showed that the patient's wrist joint pain， tenderness and swelling of the affected limb improved， the subluxation of the ulnar head disappeared， the forearm rotation function was good， and the wrist joint range of motion gradually improved with time.Conclusion ?synovectomy combined with Sauve-Kapandji operation for the treatment of rheumatoid arthritis of the wrist with spontaneous rupture of extensor tendon and subluxation of ulna capitulum is simple and feasible. It can simultaneously treat rheumatoid lesions inside and outside the wrist joint. It can obviously reduce the local symptoms， slow down the course of disease， improve the local appearance and function， and the effect is satisfactory.

Key words：Synovectomy;Sauve-Kapandji operation;Wrist joint;Rheumatoid arthritis

類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis）臨床較為常見，其中大部分類風濕性關節(jié)炎均累及腕關節(jié)，可為雙側性也可為單側，臨床癥狀不一，多數(shù)患者僅僅表現(xiàn)為腕關節(jié)不同程度疼痛及腫脹，隨著病程的發(fā)展，受累腕關節(jié)逐漸僵硬，出現(xiàn)畸形。病變并不局限于關節(jié)內，常累計關節(jié)周圍組織，其最常表現(xiàn)為伸肌腱周圍滑膜炎和尺骨小頭脫位。有部分腕關節(jié)類風濕性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)較重，且為全身唯一受累關節(jié)，患側腕關節(jié)疼痛腫脹嚴重，關節(jié)外腕背側病變滑膜增生，尺骨小頭半脫位，侵蝕磨損伸指肌腱，導致伸指肌腱自發(fā)性斷裂，關節(jié)內滑膜增生，侵蝕軟骨，導致腕骨間隙消失，腕骨間融合，腕關節(jié)僵直。本文選取2017年6月～2019年6月采用滑膜切除術結合Sauve-Kapandji手術治療腕關節(jié)類風濕性關節(jié)炎合并伸肌腱自發(fā)性斷裂、尺骨小頭半脫位患者10例，探討其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2017年6月～2019年6月廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院骨科收治的10例腕關節(jié)類風濕性關節(jié)炎合并伸指肌腱自發(fā)性斷裂及尺骨小頭半脫位患者，均為女性。年齡28～56歲，發(fā)病時間1～5年，平均發(fā)病時間28.50個月。10例均以腕關節(jié)疼痛腫脹，手腕部畸形就診。臨床癥狀包括腕部疼痛、腫脹、腕關節(jié)壓痛，尺骨小頭半脫位，中環(huán)小手指垂指畸形（圖1），不能伸指等。10例患者中4例均為腕關節(jié)獨立發(fā)病，且均為單腕關節(jié)發(fā)病，非對稱性，未見其他關節(jié)發(fā)病，均為年輕女性，病程較短，6例為全身多處關節(jié)發(fā)病，腕關節(jié)癥狀較為突出，均為老年女性，病程較長，其中6例為左腕關節(jié)，4例為右腕關節(jié)。術前均行患側腕關節(jié)正側位X光，CPR及血沉等常規(guī)檢查。所有病例術前X光均提示腕關節(jié)類風濕性關節(jié)炎改變（圖2），尺骨小頭背側脫位（圖3）。

1.2診斷標準 ?所有患者均符合中華醫(yī)學會風濕病學分會類風濕性關節(jié)炎的分類標準[1]，且治療前均未使用過腎上腺皮質激素、柳氮磺胺吡啶等藥物，并排除嚴重心腦、肝、腎等臟器損傷、意識障礙、藥物過敏、精神病等患者。

1.3手術方法 ?于患肢臂叢麻醉下上止血帶，患肢外展旋前，采用腕關節(jié)背側正中S型切口，切口起自腕關節(jié)橈側遠端5 cm，向近端延伸至腕關節(jié)，橫行至腕關節(jié)尺側，然后沿尺骨遠端向近端延伸5 cm。切開皮膚后盡量保護淺靜脈，保護橈、尺神經淺支。顯露背側支持帶，此時可見腕背側支持帶全部或部分消失，大量增生滑膜結締組織增生包裹伸肌腱，切除增生結締組織，可見伸肌腱于不同平面發(fā)生斷裂，于增生結締組織中分離解剖伸肌腱遠近斷端，暫不予縫合，縱行切開腕關節(jié)背側關節(jié)囊，予關節(jié)囊纖維層下向兩邊銳性剝離，顯露腕關節(jié)及腕骨間關節(jié)，見腕關節(jié)及腕骨間大量滑膜結締組織增生，關節(jié)大量軟骨面剝脫，腕骨間關節(jié)部分或全部融合，切除腕關節(jié)及腕骨間關節(jié)背側增生滑膜結締組織，極度掌屈腕關節(jié)，予橈腕關節(jié)間隙顯露腕關節(jié)掌側，切除可見增生滑膜結締組織，大量生理鹽水沖洗，予尺側腕伸肌及尺側腕屈肌間隙顯露尺骨近端，予在尺骨頭近側切除1.0～1.5 cm長一段尺骨干，剩余尺骨頭段長度以能夠打入2枚克氏針或螺釘為度，一般長約1.5～2.0 cm。切開背側關節(jié)囊顯露遠側尺橈關節(jié)，清理關節(jié)間隙并行皮質剝除術至松質骨外露，將尺骨頭復位至橈骨遠端乙狀隱窩的“正?！蔽恢煤?，以2枚交叉克氏針或螺釘固定。少量松質骨植骨以利遠側尺橈關節(jié)融合。修復關節(jié)囊及韌帶，將旋前方肌筋膜縫合填充尺骨切骨間隙并包裹切骨斷端。為方便操作，切骨前可先以克氏針貫穿尺骨頭。術中的X線透視有助于尺骨頭的準確定位，最后縫合斷裂之各伸肌腱，如伸肌腱斷端缺損無法直接縫合，可行肌腱移位，縫合在臨近肌腱之近斷端，大量生理鹽水沖洗，分層縫合。術后石膏固定予腕關節(jié)過伸位，給予非甾體抗炎藥消炎止痛， 2周拆線出院，患肢石膏托固定3周拆除石膏，出院后繼續(xù)規(guī)范抗類風濕治療。

2結果

術后X片示尺骨小頭脫位已矯正，腕關節(jié)背伸位石膏外固定（圖4，圖5），術后組織學病理均證實類風濕性關節(jié)炎滑膜增生改變。本組病例術后2周均順利拆線出院，3周拆除石膏功能鍛煉，所有患者于1、3、6個月電話通知門診復查，均按時復診。5例患者進行了1年以上隨訪，進行癥狀觀察評分及關節(jié)活動度分級、血沉及CRP檢查，患肢腕關節(jié)疼痛壓痛腫脹評分均明顯好轉，尺骨小頭半脫位消失，前臂旋轉功能良好，腕關節(jié)活動度隨時間延長逐漸好轉。各指經功能鍛煉后屈伸正常，但伸肌肌力不同程度下降，血沉及CRP均較術前明顯降低，所有病例療效評價均達到進步標準，均未見癥狀復發(fā)。

3討論

腕關節(jié)類風濕性關節(jié)炎發(fā)病率較高，很多類風濕性關節(jié)炎病例腕關節(jié)為首發(fā)或發(fā)病唯一關節(jié)，早期滑膜切除術對緩解局部及全身癥狀及延緩病程均有重大意義，手術方式有切開和關節(jié)鏡下兩種，但關節(jié)鏡下腕關節(jié)滑膜切除術只適用于早期關節(jié)間隙正常者，且只能切除關節(jié)內病變滑膜，對于關節(jié)外病變如伸指肌腱自發(fā)性斷裂及尺骨小頭半脫位無能為力。因此對于晚期病例關節(jié)內病變合并伸指肌腱自發(fā)性斷裂及尺骨小頭半脫位者，切開手術才能解決所有問題。

1936年Sauve和Kapandji首先提出在尺骨遠端切除一段骨塊造成假關節(jié)，同時行橈尺遠側關節(jié)融合術治療類風濕性關節(jié)炎及創(chuàng)傷引起的橈尺遠側關節(jié)疾患[3]。該手術與尺骨小頭切除術相比，最大的優(yōu)點是既保留了腕關節(jié)三角纖維軟骨復合體的骨性支撐，避免術后發(fā)生腕關節(jié)尺側不穩(wěn)，同時又解決了前臂旋轉活動受限和腕關節(jié)疼痛。本組病例皆為晚期類風濕關節(jié)炎患者，腕關節(jié)關節(jié)間隙不同程度消失，已不適用于關節(jié)鏡下滑膜切除術，滑膜切除術切除腕關節(jié)內病變滑膜，可以在很長一段時間內有效減輕患者腕關節(jié)疼痛及腫脹，同時背側同一入路可以切除腕關節(jié)背側病變增生炎性組織，找出自發(fā)斷裂肌腱予以縫合，恢復患者伸指功能，背側切口適當向尺側延伸，即可進行Sauve-Kapandji手術，矯正尺骨背側脫位，恢復下尺橈關節(jié)旋轉功能。所以切開滑膜切除術結合Sauve-Kapandji手術可以一次術解決多重病變，減輕患者局部癥狀及病程，改善患肢外觀及恢復功能。同時由于保留了腕關節(jié)三角纖維軟骨復合體的骨性支撐，可避免術后腕關節(jié)尺側不穩(wěn)及外觀缺陷。