張素娟 許 潔 王冬梅 李叢貴 彭金玲 余昌俊

胃癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在亞洲地區(qū)尤為高發(fā)。手術(shù)是胃癌最重要的治療方式[1]，由于患者在術(shù)前多伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，加之手術(shù)創(chuàng)傷、消化道生理結(jié)構(gòu)改變等可能進(jìn)一步加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。隨著圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)用廣泛，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)患者康復(fù)的療效也已被多項(xiàng)研究所證實(shí)[2,3]。因此，術(shù)后合理的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)以及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率[4,5]。相關(guān)研究指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間，患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的幾率可達(dá)30.5%，從而導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的暫停或終止，不利于患者康復(fù)[6]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[7,8]，喂養(yǎng)不耐受可導(dǎo)致患者達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間延長(zhǎng)以及死亡率增加。集束化護(hù)理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，處理某種難治的臨床疾患，幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，也是提高醫(yī)療質(zhì)量,改善患者健康結(jié)局的一種有效措施[9]。2019年5月～12月我科采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)集束化護(hù)理干預(yù)胃癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的喂養(yǎng)不耐受，并與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月～12月我科收治的胃癌患者112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前胃癌診斷明確，需行手術(shù)治療；(2)術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持；(3)年齡18～75歲；(4)術(shù)前無(wú)幽門(mén)梗阻及出血；(5)患者自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)殘胃癌及胃癌轉(zhuǎn)移；(2)合并嚴(yán)重心、肺疾??；(3)管飼前即出現(xiàn)腹脹癥狀；(4)合并腸道器質(zhì)性或功能性疾??；(5)既往有消化道重建手術(shù)史。所有患者均知情同意，研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按住院時(shí)間分為對(duì)照組57例和觀察組55例。觀察組男性39例，女性16例，平均年齡(55.48±5.21)歲；文化程度：初中及以下19例，高中及以上36例。對(duì)照組男性38例，女性19例，平均年齡(57.51±4.48)歲；文化程度：初中及以下23例，高中及以上34例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均于術(shù)中置入柔軟帶導(dǎo)絲鼻腸管，鼻腸管放置于遠(yuǎn)端吻合口下20～30 cm處。均于術(shù)后24～48h開(kāi)始使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組予以常規(guī)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組采用MDT集束化措施進(jìn)行護(hù)理。

1.2.1組建管理團(tuán)隊(duì) 組建MDT集束化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，建立微信群，群名為“MDT集束化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理交流群”，群成員包括科室主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、 膳食科營(yíng)養(yǎng)師及中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)、患者及家屬等。

1.2.2人員培訓(xùn) 實(shí)施前1周進(jìn)行集中培訓(xùn)，由膳食科營(yíng)養(yǎng)師對(duì)小組成員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn);病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施集束化管理培訓(xùn);由中西醫(yī)腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行穴位定位和艾灸方法培訓(xùn)。

1.2.3集束化護(hù)理干預(yù)措施 參照歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)有關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南[10]，并通過(guò)檢索、查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南和文獻(xiàn)，經(jīng)專(zhuān)家論證，形成集束化護(hù)理干預(yù)措施。(1)營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)“六度”管理，即關(guān)注角度、速度、溫度、濃度、舒適度、清潔度，科內(nèi)制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施流程圖，按照規(guī)范實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。(2)首次進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后每4h用溫水沖洗管道，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間每4h評(píng)估患者有無(wú)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，若出現(xiàn)腹脹調(diào)慢營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，并給予相關(guān)的健康教育，必要時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理；若出現(xiàn)腹瀉，調(diào)慢營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，觀察大便量及形狀，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。(3)與管床醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師合作，制定一套完整的營(yíng)養(yǎng)支持方案，根據(jù)患者的臨床癥狀，必要時(shí)以序貫性使用不同劑型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(氨基酸型一短肽型一整蛋白型)。(4)中醫(yī)護(hù)理方法干預(yù),艾灸足三里，術(shù)后第1天開(kāi)始，每天1次，每次15min。

1.2.4制定喂養(yǎng)不耐受MDT會(huì)診方案 當(dāng)患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受時(shí)，由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者，確定是否需要進(jìn)行MDT會(huì)診，責(zé)任護(hù)士再根據(jù)會(huì)診結(jié)果及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案及內(nèi)容，群內(nèi)專(zhuān)家給予患者相應(yīng)指導(dǎo)，確保患者在喂養(yǎng)過(guò)程中得到全程且準(zhǔn)確的精細(xì)化護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1胃腸道喂養(yǎng)不耐受[11]包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀發(fā)生情況。(1)惡心、嘔吐:輸注過(guò)程中或輸注后胃內(nèi)容物流出口腔外，或清醒患者上腹部不適和緊迫欲吐的感覺(jué)。(2)腹脹:患者主訴腹脹或用手觸及腹部較硬，局部膨隆。(3)腹瀉:排便次數(shù)>3次/d，糞便不成形或呈水樣，腸鳴音活躍。

1.3.2術(shù)后胃腸功能指標(biāo) 包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間等。

1.3.3患者對(duì)護(hù)理工作滿意度 采用紐卡斯?fàn)柌∪藢?duì)護(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由Thomas LH等[12]編制，焦靜[13]譯成中文，共19個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，由“非常不滿意”到“非常滿意”依次為0～4分。分值越高表明患者對(duì)護(hù)理工作滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher's確切概率法及非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率的比較，表1

表1 兩組早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率的比較 n(%)

2.2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況的比較，表2

表2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況的比較

2.3 兩組護(hù)理工作滿意度的比較

觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分為(85.10±15.06)分，對(duì)照組為(80.04±14.15)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.306,P<0.01)。

3 討論

3.1 MDT集束化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)可以降低患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)

胃癌術(shù)后患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生和嚴(yán)重程度不僅使患者感到不舒適，不愿意進(jìn)行功能鍛煉，更有甚者會(huì)終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，影響患者的臨床結(jié)局，不利于患者早日康復(fù)。如能盡早給予MDT集束化的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，將使患者獲益很大。因此，我科將MDT集束化護(hù)理應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持中，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。王姍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，采用序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。表明序貫性使用不同劑型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(氨基酸型一短肽型一整蛋白型)，符合部分患者術(shù)后胃腸功能的漸進(jìn)性恢復(fù)，減少了喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。本研究為了提高術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，根據(jù)患者個(gè)體情況采用中醫(yī)藥的方法進(jìn)行辨證論治，包括中藥內(nèi)服、灌腸、外敷及針灸等治療。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.001)。崔熙娟等[15]發(fā)現(xiàn)，刺激足三里可通過(guò)對(duì)臟腑的調(diào)節(jié)作用，使氣血通暢,腑氣下行，有利于患者術(shù)后腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，可以防止腹脹的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 MDT集束化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)可以提高患者的滿意度

評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的最主要的指標(biāo)是患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。觀察組55例患者和家屬，從術(shù)前一天加入護(hù)理干預(yù)微信交流群，由團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行圍手術(shù)期健康教育，使患者充分了解胃癌術(shù)后施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的和具體步驟，此方法既調(diào)動(dòng)患者及家屬的主觀能動(dòng)性，又增加了安全感和歸屬感。通過(guò)微信交流，團(tuán)隊(duì)成員不受時(shí)間及空間的限制，隨時(shí)關(guān)注患者的不適主訴，及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)方案，可促進(jìn)護(hù)患間的溝通，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度[16]。觀察組干預(yù)后護(hù)理工作滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上所述，MDT集束化護(hù)理方法能有效降低胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，提高患者滿意度，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和臨床應(yīng)用價(jià)值。