張惠怡

國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)中強(qiáng)調(diào)了麻醉科復(fù)蘇期護(hù)理工作的重要性，為麻醉復(fù)蘇期護(hù)理工作開展明確了方向、確定了要求[1]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，危重癥患者麻醉復(fù)蘇期并發(fā)癥復(fù)雜，包括惡心嘔吐、呼吸道并發(fā)癥、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、神志變化、復(fù)蘇期躁動(dòng)等，其中惡心嘔吐約占復(fù)蘇期并發(fā)癥的42%，呼吸道并發(fā)癥約占30%[2,3]。相關(guān)研究指出[4]，麻醉復(fù)蘇期并發(fā)癥發(fā)生可加重患者病情，導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲，甚至危及患者生命安全，而加強(qiáng)復(fù)蘇期護(hù)理管理是防控并發(fā)癥、提高護(hù)理質(zhì)量的核心。研究顯示[5]，科學(xué)、合理的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是護(hù)理管理工作開展的基礎(chǔ)保障，但現(xiàn)有文獻(xiàn)在該方面的研究仍存在缺失。本研究以Donabedian理論為基礎(chǔ)，經(jīng)文獻(xiàn)查閱、專家函詢、層次分析三種方法篩選護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，并計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重，據(jù)此構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2020年6月我院在職的麻醉科相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?2名。納入標(biāo)準(zhǔn)：麻醉科相關(guān)領(lǐng)域工作年限大于5年；中級(jí)及以上職稱；自愿參與函詢。排除標(biāo)準(zhǔn)：兩輪函詢結(jié)果不完整；函詢期中途退出。研究所選專家年齡(46.34±5.26)歲；工作年限(7.35±2.16)年；學(xué)歷：本科6名，碩士及以上6名；職務(wù)：醫(yī)師4名，科室護(hù)士長(zhǎng)1名，?？谱o(hù)士7名；職稱：中級(jí)4名，副高級(jí)4名，高級(jí)4名。

1.2 方法

1.2.1構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿 (1)文獻(xiàn)檢索法：文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫或平臺(tái)：Pub Med、中國(guó)指南網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)、維普數(shù)據(jù)庫等；文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞：中文有“麻醉科”、“復(fù)蘇期/麻醉復(fù)蘇期”、“護(hù)理質(zhì)量”、“護(hù)理評(píng)價(jià)”、“指標(biāo)體系”；英文有“Anesthesiology”, “Recovery period”, “Nursing quality”, “Nursing evaluation”, “Indicator system”；文獻(xiàn)時(shí)間限制：2018年1月～2020年6月；文獻(xiàn)檢索結(jié)果：通過文獻(xiàn)檢索共得到相關(guān)文獻(xiàn)76篇，閱讀標(biāo)題濾過文獻(xiàn)14篇，全文閱讀濾過文獻(xiàn)22篇，剩余可納入文獻(xiàn)40篇。(2)指標(biāo)體系初稿：研究人員查閱“JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”、“患者安全目標(biāo)手冊(cè)”、“麻醉專業(yè)護(hù)理技能培訓(xùn)手冊(cè)”及“護(hù)理敏感質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)”相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合文獻(xiàn)檢索結(jié)果，初步構(gòu)建危重癥患者麻醉復(fù)蘇期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并根據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型篩選危重癥患者麻醉復(fù)蘇期敏感指標(biāo)，其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括“人員配備及教育”、“儀器設(shè)備與藥品管理”、“規(guī)章制度與規(guī)范”，過程指標(biāo)包括“識(shí)別患者身份”、“復(fù)蘇期并發(fā)癥”、“藥品管理”、“搶救操作”、“管道管理”、“轉(zhuǎn)運(yùn)管理”、“感染防控”。結(jié)果指標(biāo)包括“護(hù)理不良事件發(fā)生率”、“護(hù)理工作量”、“護(hù)理滿意度”[6]。

1.2.2制訂專家函詢問卷 研究人員參照相關(guān)資料,經(jīng)討論設(shè)計(jì),制訂首輪專家函詢問卷。問卷包括：(1)專家信息。包括性別、年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職級(jí)、工作年限等。(2)問卷正文。根據(jù)麻醉復(fù)蘇期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)初稿編制問卷正文，每條目對(duì)應(yīng)“非常重要”、“比較重要”、“一般重要”、“不重要”、“非常不重要”，分值1～5分；問卷每條目后設(shè)置有“意見備注欄”，以便專家備注修改意見[7]。

1.2.3德爾菲法專家函詢 研究共設(shè)置2輪專家函詢，均通過郵件函詢方式開展，首輪函詢向各專家發(fā)送函詢郵件，并致電提醒，問卷郵件回復(fù)期限為1周；研究小組對(duì)初輪函詢問卷專家意見進(jìn)行整理，經(jīng)小組討論后據(jù)此修改函詢問卷，并再次發(fā)送函詢郵件進(jìn)行第二輪函詢，1周后回收問卷郵件，結(jié)合郵件意見，經(jīng)研究小組討論后確定最終版“危重癥患者麻醉復(fù)蘇期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)”；指標(biāo)剔除標(biāo)準(zhǔn)：重要性評(píng)分小于4分，變異系數(shù)大于0.15。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件、Excel 2012軟件分析危重癥麻醉復(fù)蘇期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系函詢結(jié)果，數(shù)據(jù)錄入遵循雙人核查制度，其中專家積極性評(píng)價(jià)采用問卷回收率(RR)表示、函詢意見協(xié)調(diào)度采用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall W)表示。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家積極性與權(quán)威度

本研究中2輪專家函詢均發(fā)放問卷12份，回收問卷12份，且問卷內(nèi)容填寫完整，問卷回收率、完整度均為100%，即RR=100%，提示專家積極性強(qiáng)；研究根據(jù)專家權(quán)威度(Cr)計(jì)算公式測(cè)定函詢專家權(quán)威度，即Cr=(Ca+Cs)/2，公式中Ca表示專家判斷系數(shù)，Cs表示專家熟悉系數(shù)[8，9]，本研究中兩輪函詢專家判斷系數(shù)分別為0.817、0.822，專家熟悉系數(shù)分別為0.821、0.833，兩輪Cr分別為0.819、0.828。

2.2 函詢意見集中度與協(xié)調(diào)度，表1

研究根據(jù)函詢重要性賦值情況評(píng)價(jià)函詢意見集中度，如重要性賦值越大、標(biāo)準(zhǔn)差越小，則對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)越重要，集中度越高，經(jīng)計(jì)算得到本研究中指標(biāo)重要性評(píng)分均值為4.28～4.91，標(biāo)準(zhǔn)差為0.02～0.23；研究采用Kendall W表示函詢意見協(xié)調(diào)度，系數(shù)范圍0～1。

表1 兩輪函詢Kendall W、顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 德爾菲法專家函詢結(jié)果，表2

研究小組對(duì)兩輪專家函詢意見進(jìn)行整理，據(jù)此對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行增減，結(jié)構(gòu)指標(biāo)中“刪除儀器設(shè)備與藥品管理”，拆分“人員配備與教育”為“人力成本”、“規(guī)范培訓(xùn)”，修改“規(guī)章制度與規(guī)范”為“規(guī)范管理”；過程指標(biāo)中增加“設(shè)備管理”、“鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)”，刪除“識(shí)別患者身份”，修改“復(fù)蘇期并發(fā)癥”為“病情監(jiān)測(cè)”；結(jié)果指標(biāo)中刪除“護(hù)理不良事件發(fā)生率”，增加“護(hù)理評(píng)價(jià)”；最終構(gòu)建所得評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括：一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)14個(gè)，三級(jí)指標(biāo)40個(gè)。

表2 危重癥麻醉復(fù)蘇期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重、變異系數(shù)

3 討論

3.1 危重癥麻醉復(fù)蘇期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)性與可靠性

科學(xué)、可靠的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是護(hù)理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)保障，本研究選取麻醉領(lǐng)域相關(guān)專家組建咨詢團(tuán)隊(duì)，所選專家工作年限均大于 5年，且臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，專業(yè)知識(shí)、技能水平整體偏高。本研究結(jié)果顯示，兩輪函詢專家權(quán)威度系數(shù)Cr分別為0.819、0.828，而一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)≥0.70為可接受范圍[10～12]，而本研究Cr顯著偏高；且本研究?jī)奢喓儐柧砘厥站鶠?00%，且內(nèi)容填寫完整度也達(dá)到了100%，表明函詢專家對(duì)研究保持高度關(guān)注，且研究參與積極性強(qiáng)。研究以Donabedian理論為基礎(chǔ)構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)從護(hù)理管理層面入手細(xì)化評(píng)價(jià)指標(biāo)。過程指標(biāo)立足臨床護(hù)理從多層面入手細(xì)化指標(biāo)，得到二級(jí)指標(biāo)共8個(gè)，分別為病情監(jiān)測(cè)、藥品管理、設(shè)備管理、管道管理、搶救操作、轉(zhuǎn)運(yùn)管理、感染防控、鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)。結(jié)果指標(biāo)從患者層面出發(fā)細(xì)化指標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理工作的評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，各層級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)均小于0.15，表明指標(biāo)權(quán)重分配合理，指標(biāo)體系科學(xué)性、可靠性強(qiáng)[13]。

3.2 危重癥麻醉復(fù)蘇期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容分析

本研究所構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系涉及結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量及結(jié)果質(zhì)量3個(gè)維度，與當(dāng)前其他學(xué)者所構(gòu)建的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系所用方法一致。研究所構(gòu)建的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中一級(jí)指標(biāo)中過程指標(biāo)權(quán)重最高，達(dá)到了0.634，可知危重癥患者麻醉復(fù)蘇期護(hù)理過程質(zhì)量管理是復(fù)蘇期護(hù)理質(zhì)量管理的核心，臨床應(yīng)加強(qiáng)復(fù)蘇期護(hù)理過程質(zhì)量管理[14]；過程指標(biāo)對(duì)應(yīng)二級(jí)指標(biāo)中，按二級(jí)指標(biāo)權(quán)重高低排序，位居前3位的指標(biāo)分別為“藥品管理”、“病情監(jiān)測(cè)”、“設(shè)備管理”，可知麻醉藥品管理不僅涉及到麻醉鎮(zhèn)痛效果，還會(huì)影響到麻醉復(fù)蘇效果、麻醉復(fù)蘇期并發(fā)癥等，是麻醉復(fù)蘇期護(hù)理工作的重點(diǎn)[15]。在第一輪專家函詢中，部分專家認(rèn)為“識(shí)別患者身份”屬于基礎(chǔ)護(hù)理指標(biāo)，建議刪除，且在第二輪專家函詢中得到認(rèn)可；部分專家認(rèn)為“復(fù)蘇期并發(fā)癥”屬于敏感指標(biāo)，但屬于復(fù)蘇期病情監(jiān)測(cè)的一部分，而生命體征監(jiān)測(cè)、專病癥狀監(jiān)測(cè)也需得到關(guān)注，建議設(shè)置二級(jí)指標(biāo)“病情監(jiān)測(cè)”，將“復(fù)蘇期并發(fā)癥”歸入對(duì)應(yīng)指標(biāo)條目，該建議在第二輪專家函詢中得到認(rèn)可。

3.3 研究不足與建議

本研究初步構(gòu)建了結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)為框架的危重癥患者麻醉復(fù)蘇期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并明確了各級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，且結(jié)果顯示，指標(biāo)體系科學(xué)性、可靠性強(qiáng)。但本研究所構(gòu)建指標(biāo)體系的實(shí)用性、可操作性還未得到檢驗(yàn)，需加強(qiáng)其在臨床護(hù)理管理中的應(yīng)用，并以此進(jìn)一步改進(jìn)或完善指標(biāo)體系，以增強(qiáng)麻醉復(fù)蘇期護(hù)理安全性。