葛文理，肖杰，胡露

（1貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽；2貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽；3南昌大學江西醫(yī)學院，江西 南昌）

0 引言

傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定是不穩(wěn)定性胸腰椎骨折常用的術式選擇[1-3]，然而，該術式遠期椎體高度丟失、脊柱遲發(fā)性后凸畸形及釘棒松動、斷裂、相鄰節(jié)段退變等發(fā)生率較高[3-6]。有研究認為傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定失效主要原因之一是傷椎內(nèi)骨質(zhì)缺損，有學者[7]認為傷椎單側(cè)置釘聯(lián)合對側(cè)植骨能有效解決這一問題。但有研究者[8]卻對此觀點有不同意見。因此，目前對于兩種術式的有效性及安全性仍缺乏循證醫(yī)學證明，亦沒有相關薈萃分析，故筆者擬用系統(tǒng)評價方法，定量分析比較兩種術式療效，以期為胸腰椎骨折術式選擇提供臨床依據(jù)。

1 文獻資料和具體方法

1.1 目標文獻檢索流程

計算機檢索Elsevier Science Direct、PubMed、EBSCO、Web of Science 、CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建立數(shù)據(jù)庫到2019年4月25日，檢索語言為中文和英文。具體檢索如下：

以中國知網(wǎng)為例：檢索方法為：#1單側(cè)置釘OR傷椎置釘；#2傷椎OR胸腰椎骨折; #3 植骨; #4:1+2+3聯(lián)合搜索。

1.2 目標文獻納入和排除的標準

1.2.1 納入標準

a:RCT。b：骨折類型為不穩(wěn)定性胸腰椎骨折。c：干預措施：實驗組為經(jīng)傷椎單側(cè)置釘（5釘）聯(lián)合對側(cè)植骨治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折，對照組為傳統(tǒng)跨傷椎（4釘）治療胸腰椎骨折患者。d:兩組基線(性別、年齡、骨折類型等)基本不存在統(tǒng)計學差異。e：傷椎雙側(cè)椎弓根最少需要有一側(cè)是完整的。

1.2.2 排除標準

a：不是隨機對照試驗。b：語種為中、英文以外文獻。c：符合隨機對照試驗但實驗組與對照組不符合要求。

1.3 干預措施

實驗組：骨折椎體單側(cè)置釘+對側(cè)植骨，對照組：跨傷椎短節(jié)段固定（4釘）。

1.4 觀察指標

I：術后椎管矢徑侵占比。II：術后傷椎椎體后凸角（cobb）。III：術后受傷椎體前緣的高度比值。IV：手術后VAS疼痛評分（視覺模擬評分）。

1.5 統(tǒng)計學分析

所需文獻納入后，再進行meta數(shù)據(jù)分析整理，用revman軟件處理所需數(shù)據(jù)。若結(jié)局指標為二分類變量，則效應指標以 OR值表示；若結(jié)局指標為連續(xù)型變量，則效應指標以 MD值表示。進行異質(zhì)性分析，當P>0.05，或I2<50%時，采用FEM，P<0.05時，或I2>50%時，采用REM。

2 文獻具體檢索步驟

2.1 具體步驟

目標數(shù)據(jù)庫輸入檢索詞后初步篩選綜合所得121篇RCT，通過嚴格剔除后，最后入選系統(tǒng)評價所需要的文獻9篇。如圖1。

2.2 數(shù)據(jù)薈萃分析結(jié)果

2.2.1 術后椎管矢徑侵占比

3篇RCT研究提及術后椎管矢徑侵占比，薈萃分析合并結(jié)果后沒有異質(zhì)性，I2=0%,P=0.41，選擇FEM模型，數(shù)據(jù)整合后[MD=-3.44，95%可信區(qū)間(-5.39，-1.49)]，表明骨折椎體單側(cè)置釘對側(cè)植骨組術后椎管矢徑侵占比明顯優(yōu)于傳統(tǒng)跨傷椎4釘固定組，兩種術式間差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.45，P ＝0.0006)。

2.2.2 傷椎置釘植骨組和對照組術后傷椎椎體后凸角（cobb）

最終所納入meta分析的9篇文獻里面全部提及術后傷椎椎體后凸角。薈萃分析合并后結(jié)果顯示存在異質(zhì)性，I2=87%,P ＜0.00001，存在顯著異質(zhì)性，選擇REM，合并后[MD=-1.43，95%置信區(qū)間(-2.55，-0.30)]，說明傷椎單側(cè)置釘植骨術后cobb角明顯小于傳統(tǒng)后路跨傷椎4釘固定，且二者具有明顯統(tǒng)計學差異(Z=2.48，P ＝0.06)。

2.2.3 傷椎置釘植骨組和對照組術后疼痛視覺模擬評分（VAS評分）

所納入meta分析的文獻里面有2篇文獻提到了術后疼痛視覺模擬評分。薈萃分析合并后結(jié)果顯示存在很高的異質(zhì)性，I2=99%,P ＜0.00001，選擇REM，數(shù)據(jù)整合后[MD=-4.85，95%置信區(qū)間(-9.65，-0.05)]，表明傷椎單側(cè)置釘植骨術后VAS評分較傳統(tǒng)后路跨傷椎4釘法，兩組之間的差異并沒有統(tǒng)計學意義(Z=1.98，P ＝0.05)。

2.2.4 術后傷椎椎體前緣高度比

所納入meta分析的文獻里面有8篇文獻提到了兩組術式術后骨折椎體前緣高度的比值。薈萃分析合并后結(jié)果顯示存在輕度的異質(zhì)性，I2=62%,P ＝0.010，選擇REM，整合后的結(jié)果[95%置信區(qū)間(0.27，3.10)，MD=1.68]，表明骨折椎體單側(cè)置釘對側(cè)植骨組術后椎體前緣高度比明顯優(yōu)于傳統(tǒng)跨傷椎4釘固定組，兩種術式間差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.33，P＝0.02)。

3 討論

本次薈萃分析說明傷椎單側(cè)置釘聯(lián)合對側(cè)植骨組術后椎管矢徑侵占比、傷椎椎體前緣高度比、術后cobb角明顯優(yōu)于傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段固定組，分析其原因，這可能與傷椎置釘兼植骨優(yōu)化了釘棒系統(tǒng)的應力分布區(qū)，從而提高穩(wěn)定性有關。

但本次研究結(jié)果表明兩組手術方式術后疼痛視覺模擬評分差異無統(tǒng)計學意義，并且存在較大的異質(zhì)性，分析其原因，VAS評分異質(zhì)性來源一方面可能與受試者對疼痛耐受閾不同及主觀表述不清有關；另一方面，對于影像學指標輕，患者癥狀重等情況，臨床也較為常見，可能與局部周圍軟組織炎性病變有關。

目前臨床上對于不穩(wěn)定性胸腰椎骨折采用傷椎單側(cè)置釘對側(cè)植骨的單項研究報道較多，但未有關于傷椎單側(cè)置釘聯(lián)合對側(cè)植骨與傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段固定兩種術式療效比較的meta分析。故本研究運用薈萃分析方法，通過擴大研究樣本量，定量分析兩組術式的療效。經(jīng)過meta分析表明，單側(cè)置釘對側(cè)植骨組術后整體療效要優(yōu)于傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段固定組，可能為日后臨床對不穩(wěn)定性胸腰椎骨折治療術式的選擇提供一定的臨床參考。