胡力，高靜東

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

大腸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率及死亡率逐漸上升。據(jù)2018年全球最新癌癥數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，大腸癌的發(fā)病率居第4位，死亡率居第2位[1]，尤其是晚期大腸癌的5年生存率低于10%，發(fā)生轉(zhuǎn)移的5年生存率為19%[2]。目前對(duì)于大腸癌的治療仍以西醫(yī)為主，主要治療方法有外科手術(shù)治療、化療、放療、生物治療以及分子靶向治療等。但由于大腸癌發(fā)病隱匿，通常發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期，治療中藥物毒副作用所導(dǎo)致的機(jī)體免疫力下降以及耐藥性產(chǎn)生等因素，導(dǎo)致有相當(dāng)一部分大腸癌患者在治療后發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，最終死亡[3]。因此，中醫(yī)藥治療大腸癌逐漸受到重視，通過(guò)近幾年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合中醫(yī)辨證施治，可以延長(zhǎng)大腸癌患者的生存期，減輕不良反應(yīng)，提高患者的生存質(zhì)量，并且對(duì)于減少大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，提高耐藥性也有著積極的意義[4，5]。

中醫(yī)理論認(rèn)為大腸為六腑之一，主司傳化糟粕，具有“泄而不藏”、“實(shí)而不滿”的生理特點(diǎn)，并提出了“六腑以通為用，以降為順”的學(xué)說(shuō)，在臨床治療中廣泛運(yùn)用，指導(dǎo)多種疾病的治療，因此，從“腑以通為用”對(duì)大腸癌的發(fā)病和治療進(jìn)行討論，期望為臨床治療大腸癌提供新思路與新方向。

1 病因病機(jī)

大腸癌的病因主要分為外感和內(nèi)傷：外感六淫、飲食失常、情志不調(diào)、起居無(wú)序、久病體虛等均可導(dǎo)致大腸癌的發(fā)生[6]。目前中醫(yī)學(xué)界對(duì)大腸癌病機(jī)的理解有著各自的觀點(diǎn)。比如潘敏求提出“虛、瘀、毒”是大腸癌的基本病機(jī)；龐德湘教授認(rèn)為大腸癌是濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)，氣血瘀滯不暢所致；劉嘉湘教授則認(rèn)為大腸癌的發(fā)生多是由于脾氣不足，運(yùn)化不利，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，氣化失司，濕濁之氣，郁久化熱，浸淫腸道，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀滯凝結(jié)而成?？偨Y(jié)近年來(lái)各位醫(yī)家的觀點(diǎn)，可以將大腸癌的發(fā)生歸結(jié)為以下幾個(gè)方面：氣滯學(xué)說(shuō)、血瘀學(xué)說(shuō)、熱毒學(xué)說(shuō)、濕聚學(xué)說(shuō)及正氣虛弱學(xué)說(shuō)。雖然現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于大腸癌病機(jī)有不同的見(jiàn)解，但也有一定的共性，總體可以認(rèn)為大腸癌的病機(jī)主要分為正虛和邪實(shí)兩端。

1.1 正氣不足是大腸癌發(fā)病之本

中醫(yī)理論認(rèn)為疾病的發(fā)生乃是正邪交爭(zhēng)的結(jié)果。《景岳全書(shū)》中云：“正氣不行則邪滯得以居之”，正氣不足，機(jī)體免疫力下降，無(wú)力抗邪，外邪侵入人體，則百病由生。正氣不足可責(zé)之于脾虛腎虧。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則無(wú)力運(yùn)化水谷，氣血失和，腸腑失于濡養(yǎng)，氣滯不行；腎為先天之本，腎虧對(duì)于大腸癌發(fā)病的影響體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一為“腎為氣之根”，腎中精氣不足導(dǎo)致“腎主納氣”功能失常，機(jī)體氣機(jī)紊亂，影響腸腑氣機(jī)通降，二為腎陽(yáng)虛則溫煦氣化不利，寒濕之邪內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，腸腑氣行不暢。由此可見(jiàn)，脾虛腎虧可從多方面導(dǎo)致大腸腑氣不通，大腸傳運(yùn)功能減退，無(wú)法正常傳運(yùn)糟粕，穢濁之邪等停聚大腸，成為大腸癌的發(fā)病基礎(chǔ)。

1.2 血瘀、熱毒、痰濕為大腸癌起病之標(biāo)

周仲瑛教授首倡“癌毒學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為癌毒是惡性腫瘤形成的先決條件[7]，癌毒可以在血瘀、熱毒、痰濕等邪的基礎(chǔ)上釀生，阻礙氣血正常運(yùn)行，又可復(fù)生血瘀、熱毒、痰濕等，形成臟腑組織虛損?！皻馊煌?，血壅不流”，氣滯血瘀漸久可化生積塊，形成癌瘤?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出：“血?dú)饣舳凶瑁蛩薇闳战Y(jié)成積也?！?；“百病多因痰作祟”，痰濕之濁蘊(yùn)積大腸，氣行不化，導(dǎo)致脈絡(luò)壅塞，腑氣不通，癌毒漸生；熱毒屬火，火性炎上，易傷津、耗氣、動(dòng)血，機(jī)體感受熱毒，肉敗血腐，壅聚不消，阻塞腸腑，化生癌毒，發(fā)為癌腫[8]。血瘀、熱毒、痰濕等穢濁之邪，留滯腸腑，皆可化生積塊阻礙腸腑功能，導(dǎo)致大腸氣機(jī)不暢，腑氣不通，傳導(dǎo)失司，無(wú)法正常傳運(yùn)糟粕，血瘀、熱毒、濕毒等穢濁之邪無(wú)法傳輸體外，久結(jié)大腸，化生癌毒。癌毒日久，損傷正氣，使正愈虛，正愈虛則癌毒愈盛，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致大腸癌臨床療效不佳，易于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，死亡率逐年上升。

《素問(wèn)·舉痛論》中說(shuō)：“百病生于氣也?！蹦c腑功能的正常運(yùn)行有賴于氣機(jī)的通行狀態(tài)，氣機(jī)不暢則腸腑功能失調(diào)，疾病始生?？梢哉J(rèn)為，“腑氣不通”貫穿于大腸癌發(fā)生與發(fā)展的始末，重視通腑的治療不失為一個(gè)臨床治療大腸癌的新方向。

2 中醫(yī)治療

2.1 臨床經(jīng)驗(yàn)

探究名老中醫(yī)治療大腸癌的經(jīng)驗(yàn)，“腑以通為用”的思想在其中有著重體現(xiàn)。如潘敏教授治療大腸癌患者時(shí)在健脾補(bǔ)腎益氣同時(shí)注意理氣，使補(bǔ)而不滯，隨著患者正氣恢復(fù)，逐漸加強(qiáng)清熱解毒、散結(jié)之品抑制腫瘤；周岱翰教授認(rèn)為大腸癌病機(jī)與“壅塞”有關(guān)，提倡在大腸癌治療中應(yīng)使氣機(jī)升降出入達(dá)到平衡狀態(tài)，從而達(dá)成扶正祛邪，調(diào)整陰陽(yáng)的目的；花寶金教授認(rèn)為大腸癌發(fā)病關(guān)鍵是氣機(jī)不暢，邪氣久留，產(chǎn)生積聚，應(yīng)重視調(diào)理氣機(jī)在臨床治療中的作用。

2.2 基于“腑以通為用”— 治宜通腑

辨證論治一直是中醫(yī)臨床治療遵循的重要原則，而證型則基于病機(jī)，現(xiàn)臨床上對(duì)于大腸癌病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有側(cè)重，證型也不盡相同。何文婷等[9]通過(guò)統(tǒng)計(jì)近20年國(guó)內(nèi)發(fā)表的大腸癌的中醫(yī)文獻(xiàn)結(jié)果顯示，大腸癌中醫(yī)證型排序由高到低分別是脾腎陽(yáng)虛34.6%、脾虛濕盛23.8%、痰瘀毒聚8.3%、氣滯血瘀6.0%、氣血虧虛3.6%等。王國(guó)娟等[10]通過(guò)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)發(fā)表的大腸癌的中醫(yī)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)大腸癌證型分布特點(diǎn)如下:非手術(shù)放化療患者濕熱蘊(yùn)結(jié)型最多，占18.07%；手術(shù)后大腸癌患者氣血兩虛型最多，占18.52%；化療后大腸癌患者脾氣不足型最多，占36.16%。大腸癌證型繁雜，治則也不甚統(tǒng)一，根據(jù)王振祥等[11]統(tǒng)計(jì)近10年中醫(yī)或中西醫(yī)治療大腸癌的文獻(xiàn)結(jié)果得出大腸癌的治則分布先后為：益氣健脾、健脾益腎、益氣養(yǎng)血、化瘀解毒、清利濕熱等。通過(guò)對(duì)相應(yīng)文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)挖掘可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)臨床上主要出現(xiàn)的證型與治則基本能夠前后呼應(yīng)，雖構(gòu)詞不同，但含義相近。主要可歸納為脾腎不足，氣血虧虛，濕熱瘀毒痰聚等。

脾胃為氣血生化之源，且“腎虛脈絡(luò)空虛，癌毒傳舍”，脾虛則氣血失和，氣行不暢，腑氣不通，健運(yùn)失司，濕濁內(nèi)生，化生癌毒，加之腎虛易于癌毒傳舍，發(fā)為本病，且纏綿難愈。用以益氣健脾、健脾益腎之法，使脾氣得充，脾主運(yùn)化功能恢復(fù)，氣行通暢，腑氣得通則濕濁自化；“正氣虛，則是邪留之處”，氣血虧虛對(duì)大腸功能影響最大的病理因素即是氣滯，氣滯則腑氣不通，邪留不去，化生癌毒，發(fā)為此病。用以益氣養(yǎng)血之法，使氣滯得除，腑氣通暢則外邪自除；濕熱瘀毒痰聚等穢濁之邪，阻滯氣機(jī)，積而成塊，阻滯腸腑，擾亂腸腑功能，久之積滯更甚，蘊(yùn)而化毒，發(fā)為本病。用以化瘀解毒、清利濕熱之法，消積除滯，腑氣通暢，恢復(fù)腸腑功能。

總之，無(wú)論是從名老中醫(yī)治療大腸癌的經(jīng)驗(yàn)還是對(duì)大腸癌的文獻(xiàn)研究結(jié)果，不難看出“腑以通為用”思想在大腸癌治療中的重要地位。

3 討論

“腑氣不通”貫穿于大腸癌病程始末，是大腸癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所存在的基本病理因素[12]。目前臨床上對(duì)于大腸癌的治療，無(wú)論是證候、治法還是方劑選擇、中藥運(yùn)用等方面種類較多，特別是在證候、治法方面經(jīng)常出現(xiàn)一意多詞，未能形成一個(gè)規(guī)范化的中醫(yī)臨床診治措施。因此，期望通過(guò)對(duì)大腸癌病因病機(jī)的分析，臨床上合理對(duì)癥的證型統(tǒng)計(jì)，以及名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，使基于“腑以通為用”學(xué)說(shuō)的通腑治療為臨床治療大腸癌提供新的思路與方法，并對(duì)大腸癌的中醫(yī)治療做出推動(dòng)作用。