廣東省惠州市第三人民醫(yī)院（516000）蕭兵容 商鳳英 尹璇 黃偉亮 伍媛

病案是指詳細記錄患者臨床診斷、病情分析、病情轉(zhuǎn)歸、診療過程等診療信息的文件資料，提高病案的質(zhì)量可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[1][2]；臨床路徑化管理是指針對一個病種制定出一種標準化的診療模式，患者從入院至出院按該種模式進行檢查及接受治療、護理等服務，以提高診療效率，減少醫(yī)療資源的浪費[3][4]。將中醫(yī)臨床路徑化管理應用到中醫(yī)病案文書管理上可以確保相關(guān)人員可以根據(jù)路徑要求科學合理的管理病案文書，提高病案文書管理效率，加強病案管理的系統(tǒng)性[5][6]。在本研究中筆者選取2016年4月～2019年12月在筆者醫(yī)院歸檔的80例病例作為研究對象，分析中醫(yī)臨床路徑化管理對提高中醫(yī)病案文書質(zhì)量的影響，取得了良好的結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月～2019年12月在筆者醫(yī)院歸檔的80例患者的病案作為研究對象，將其隨機分為兩組：觀察組40份病案文書，對照組40份病案文書。觀察組中，男性27例，女性13例；年齡14～71歲，平均年齡（53.65±10.32）歲；手術(shù)患者25例，非手術(shù)患者15例。對照組中，男性24例，女性16例；年齡15～70歲，平均年齡（53.93±10.43）歲；手術(shù)患者27例，非手術(shù)患者13例。兩組病案文書基礎資料比較（P＞0.05）。

1.2 研究方法 對照組病案文書實施傳統(tǒng)病案文書管理法，按常規(guī)病案管理方法管理病案文書即可。觀察組病案文書在對照組的基礎上實施臨床路徑化管理法。具體如下：①醫(yī)院管理人員：醫(yī)院管理人員應做好病案的回收和管理工作，應在各病房收集包括病案首頁內(nèi)容、證明材料、輔助檢查報告單內(nèi)容、護理記錄等相關(guān)信息，同時需要雙人核對收費報告、漏項、有無醫(yī)囑等相關(guān)信息，在確認無誤后將相關(guān)信息登記在冊；完整保存病案原始資料，在患者出院前一天歸檔病案，由相關(guān)負責人進行簽字確認；②整理組：由整理組人員對病案進行整理，將病案按一定規(guī)則進行排序，選擇黃色封面和封底并在封面明顯位置標明姓名、病案號、性別等基本病案信息，并將其裝訂成冊；③醫(yī)院內(nèi)部編碼組：由醫(yī)院內(nèi)部編碼組人員編碼錄入治療相關(guān)內(nèi)容，按科學合理的規(guī)則對病案進行分類，并對病案進行編碼將其錄入電腦；④質(zhì)控組：由質(zhì)控組人員隨機抽取病案并按質(zhì)控規(guī)則對病案進行評分，并根據(jù)相關(guān)內(nèi)容科學合理的排序上架；⑤在整個過程中，應注意提升相關(guān)人員的責任感，落實每項工作內(nèi)容，落實每項工作的責任，確保每個問題可以落實到個人，保證流程的流暢性和精確性。

1.3 觀察指標 通過比較兩組病案文書的病歷完整性、病案首頁完整規(guī)范性、患者對病案文書管理滿意度、病案文書質(zhì)量、病案文書管理錯誤發(fā)生情況來探討分析中醫(yī)臨床路徑化管理對提高中醫(yī)病案文書質(zhì)量的影響。問卷調(diào)查患者對病案文書管理的滿意度；參考《醫(yī)院管理學病案管理分冊》（2011版）對病案文書質(zhì)量進行評分，并根據(jù)病案的完整度、病案分類排序及裝訂正確性、各項檢查單的完整度將評分結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、及格、不及格四項。優(yōu)秀：病案文書質(zhì)量評分＞90分；良好：80≤評分＜90分；及格：60≤評分≤70分；不及格：評分＜60分。

1.4 統(tǒng)計方法 運用SPSS17.0行χ2檢驗分析，統(tǒng)計學意義以P＜0.05確定。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案文書的病歷完整性、病案首頁完整規(guī)范性、患者對病案文書管理滿意度比較 觀察組與對照組比較：病案文書的病歷完整率95.0%VS75.0%；病案首頁完整規(guī)范率97.5%VS80.0%；患者對病案文書管理滿意率97.5%VS85.0%，觀察組均高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組病案的病案文書管理錯誤發(fā)生情況比較 觀察組的病案文書管理錯誤發(fā)生率2.5%（1/40）明顯低于對照組15.0%（6/40）（P＜0.05）。

2.3 兩組病案的病案文書質(zhì)量水平比較 觀察組病案的病案文書質(zhì)量優(yōu)良率97.5%（39/40）明顯高于對照組的85.0%（34/40）（P＜0.05）。

3 討論

中醫(yī)臨床路徑化管理綜合了多學科的知識，是一種新型管理模式，其流暢的工作流程及責任落實制可以最大程度的降低病案文書錯誤發(fā)生率，提高病案文書管理質(zhì)量，提高病案的價值[7]；將其應用到中醫(yī)病案文書管理上不僅可以減少醫(yī)療資源的浪費，還可以提高治療效率，對醫(yī)患雙方均具有重要的意義。

研究結(jié)果顯示，觀察組病案文書的病歷完整率、病案首頁完整規(guī)范率、患者對病案文書管理滿意率均高于對照組水平（P＜0.05）。病案可以完整真實地反映患者的病情、醫(yī)療質(zhì)量水平及醫(yī)院的自身管理水平；其反映了患者的實際病情，在醫(yī)療保險等方面可以作為重要的法律依據(jù)，在疾病預防、醫(yī)療糾紛、醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療等方面都發(fā)揮著重要的作用；病案的完整性越高、越規(guī)范則其質(zhì)量越高[8]。本次研究結(jié)果說明，和常規(guī)病案文書管理法相比，臨床路徑化管理法可以提高病歷完整率和病案首頁完整規(guī)范率，從而提高病案的完整性和規(guī)范性，提高病案文書質(zhì)量；同時，其可以提高患者的滿意度，而更高的滿意度不僅有利于提高患者治療的信心，還有利于緩解醫(yī)患關(guān)系，有利于醫(yī)院樹立良好形象，對醫(yī)患雙方均具有重要的意義。同時，研究結(jié)果顯示，觀察組的病案文書管理錯誤發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。病案書寫的不規(guī)范、病案管理人員的責任感的缺失、責任的不明確等都會提高病案文書管理錯誤的發(fā)生率；上架順序錯誤、手術(shù)編碼錯誤、檢查單缺失、病案資料排序錯誤、封面資料填寫錯誤是常見病案文書管理錯誤，降低以上錯誤發(fā)生率，可以很有效地降低病案文書管理錯誤總發(fā)生率，提高病案文書管理質(zhì)量水平。本次研究結(jié)果說明，和常規(guī)病案文書管理法相比，臨床路徑化管理法可以有效降低病案文書管理錯誤發(fā)生率，提高病案文書管理質(zhì)量水平，減少醫(yī)療資源的浪費。此外，研究結(jié)果還顯示，觀察組的病案文書質(zhì)量優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05）。病案文書質(zhì)量優(yōu)良率直接反映了病案文書質(zhì)量水平的高低，病案文書質(zhì)量優(yōu)良率越高，病案文書質(zhì)量水平越高。本次研究結(jié)果說明，和常規(guī)病案文書管理法相比，臨床路徑化管理法可以提高中醫(yī)病案文書管理質(zhì)量水平，筆者認為，這可能和臨床路徑化管理可以及時發(fā)現(xiàn)、修正問題，降低病案文書管理錯誤發(fā)生率有關(guān)。

綜上所述，筆者認為，和常規(guī)病案文書管理法相比，臨床路徑化管理法可以有效提高患者的滿意度，提高病案的完整性和規(guī)范性，降低病案文書管理錯誤發(fā)生率，提高病案文書管理質(zhì)量水平，值得推廣使用。