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        報(bào)刺法和毛刺法配合治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄醫(yī)案

        2020-12-28 15:42:42王飛雪張昆鄭君
        關(guān)鍵詞:九針刺法靈樞

        王飛雪,張昆,鄭君★

        (1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,山東 濟(jì)南;2.山東醫(yī)學(xué)髙等??茖W(xué)校,山東 濟(jì)南)

        1 病例

        患者,男,76歲。就診日期:2018年9月29日。主訴:左下肢疼痛加重4天?,F(xiàn)病史:患者平素腰及下肢疼痛,2018年9月24日左下肢(大腿為甚)無明顯誘因突發(fā)游走性疼痛,痛不可忍,無法站立,徹夜難眠,幾欲自殺,情緒低落易激動(dòng),于當(dāng)?shù)厥兄嗅t(yī)院就診。腰椎間盤CT(平掃)結(jié)果示:腰2/3間盤膨出約0.2cm,相應(yīng)硬膜囊前緣受壓,椎管正中矢狀徑約為1.5cm,間盤積氣。腰3/4間盤膨出約0.3cm,相應(yīng)硬膜囊前緣受壓,雙側(cè)椎間管填塞,椎管正中矢狀徑約為1.5cm。腰4/5間盤膨出約0.2cm,相應(yīng)硬膜囊前緣受壓,椎管正中矢狀徑約為1.5cm。腰5/骶1間盤膨出約0.2cm,相應(yīng)硬膜囊前緣及雙側(cè)神經(jīng)根受壓,椎管正中矢狀徑約為1.5cm。各椎體及小關(guān)節(jié)可見不同程度的骨質(zhì)增生。掃描野腰1椎體明顯楔形變。(2018-9-28,當(dāng)?shù)厥兄嗅t(yī)醫(yī)院影像科)。診斷為腰椎間盤突出合并椎管狹窄,于該醫(yī)院接受封閉療法、營養(yǎng)療法,因癥狀無緩解而放棄治療。為進(jìn)一步治療,遂于山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸門診找鄭君老師就診。查體:因患者腿部痛不可忍,無法進(jìn)行病理反射檢查??滔掳Y:皮膚松弛,無彈性,左腿皮膚可提離3-4cm,身體無法轉(zhuǎn)側(cè),不能站立,疼痛致夜不能寐,怕冷,納差,大便少,夜尿頻,舌質(zhì)淡暗,舌苔微黃,脈弱。綜合患者病史及各項(xiàng)檢查,西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出合并椎管狹窄;中醫(yī)診斷:痹證,辨證:腠理疏松、元真虛衰、外邪痹阻,治以補(bǔ)益元真、寧神通絡(luò)止痛。治療方法:(1)針刺:①體位:患者坐位(因患者腿部疼痛劇烈,無法上床)。②取穴:阿是穴(患者所指疼痛處和左大腿疼痛部位、右前臂找結(jié)節(jié)條索狀物)。③操作方法:局部消毒后,取0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針,在患者阿是穴施以報(bào)刺法,找到患者左腿的疼痛部位,直刺一針并留針不做提拔手法,以左手循按左下肢其他部位,找到另一個(gè)疼痛部位后,將前針取出,在此疼痛部位進(jìn)行上述刺法;后在左大腿、右前臂條索狀結(jié)節(jié)處施以毛刺法,即直刺進(jìn)針得氣后,出針時(shí)提起針刺部位的皮膚,狀如拔毛,出針后針尖可見白色毛絲狀物,針刺部位結(jié)節(jié)條索狀物消失或減少。(2)中藥處方:紅參12g,石斛12g,郁金9g,狗脊12g,杜仲9g,補(bǔ)骨脂9g,川牛膝9g,炒白術(shù)18g,蒼術(shù)12g,紅花9g,桂枝9g,炒白芍18g,炙甘草6g,水煎服,三劑,每日一劑。(3)心理療法:予患者以心理疏導(dǎo),安慰鼓勵(lì)增強(qiáng)治療信心(《莊子·在宥》云:“抱神以靜,形將自正。”),并囑患者家屬提供良好和諧環(huán)境以利靜養(yǎng),做好調(diào)飲食暢情志等周到照料。

        初診針刺結(jié)束后,患者自述腿部疼痛緩解,當(dāng)日服藥,是夜患者可正常入睡,醒后腿部無疼痛感。三日后復(fù)診,取穴手法同前,針畢,患者自述左腿疼痛基本消失,可正常行走。隨訪至2019年11月26日,患者的疼痛癥狀消失,皮膚彈力有所提高。

        2 按語

        腰椎間盤突出合并椎管狹窄,屬于中醫(yī)范疇的“腰痛”、“痹證”。痹證是由于各種邪氣(風(fēng)、寒、濕、熱等)閉阻經(jīng)絡(luò),阻礙氣血運(yùn)行,以肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛(或者疼痛游走不定)、屈伸不利,甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大、僵硬、變形為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥。[1]。本案中患者證屬腠理疏松,元真虛衰,外邪痹阻。余師認(rèn)為,患者年老體虛,加之陽氣不足,腠理疏松,衛(wèi)外不固,易受到外邪侵襲,以致經(jīng)絡(luò)痹阻,虛實(shí)夾雜,故通補(bǔ)并用。其進(jìn)一步闡釋:皮膚松弛、無彈性是腠理疏松、元真不足的表現(xiàn),《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中云:“腠者,是三焦通會(huì)元真之處,為血?dú)馑?;理者,是皮膚臟腑之文理也?!碑?dāng)元真血?dú)馑ド俨蛔慊蛩⑹茏鑴t會(huì)出現(xiàn)腠理疏松,加之外邪侵襲進(jìn)一步阻滯經(jīng)絡(luò),無力運(yùn)行氣血,故出現(xiàn)不通和不榮致痛。

        余師[2]認(rèn)為“認(rèn)識(shí)到腧穴是‘空’或‘無’”,方能把握“機(jī)之動(dòng),不離其空,空中之機(jī),清凈而微”(《靈樞·九針十二原》)的實(shí)質(zhì),才能把握“機(jī)之道”、“針道”、“脈要”、“刺要”,“易”、“陰陽”、“五行”、“八卦”等等這些道之器才能更好的發(fā)揮作用,運(yùn)用 “在骨守骨,在筋守筋”(《靈樞·本神》)這些普通人可及的方式就可以直觀地完成“望聞問切”、養(yǎng)生、治療等,將選穴、配穴、針具、刺法、時(shí)機(jī)、針?biāo)幗Y(jié)合、治神以及護(hù)理等法、數(shù)、術(shù)一以貫之,將患者的“神機(jī)”和環(huán)境的“氣立”“治極于一”,才能超越“今末世之刺也,虛者實(shí)之,滿者泄之,此皆眾工所共知也”之界,進(jìn)入“若夫法天則地,隨應(yīng)而動(dòng),和之者若響,隨之者若影,道無鬼神,獨(dú)來獨(dú)往” (《素問·寶命全形論》)之境,神氣得以正?!坝涡谐鋈搿?,從而實(shí)現(xiàn) “效之信,若風(fēng)吹云,明乎,若見蒼天”(《靈樞·九針十二原》)之效。

        此患者在肢體出現(xiàn)條索狀結(jié)節(jié),恰如“稟今夫五臟之有疾也,譬猶刺也,猶污也,猶結(jié)也,猶閉也”(《靈樞·九針十二原》),腧穴的“空”和“清凈”被“閉”、被“結(jié)”、被“刺”、被“污”。左腿部和右前臂同時(shí)出現(xiàn)結(jié)節(jié),正如《靈樞·謬刺論》所言:“夫邪客大絡(luò)者,左注右,右注左,上下左右,與經(jīng)相干,而布于四末?!?/p>

        余師在臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,將《靈樞·官針》中“毛刺”與“半刺”的精髓相結(jié)合,自創(chuàng)了毛刺法。該刺法其理將《靈樞·九針論》天人相應(yīng)之“七以法星”,《靈樞·九針十二原》針具之“七曰毫針”和《靈樞·官針》刺法之“七曰毛刺”等等一以貫之,具有調(diào)節(jié)人體 “四季”的作用,其術(shù)強(qiáng)調(diào)“半”(半為大片之意?!稘h書·李陵傳》:“令軍士人持二升糒,一半冰,期至遮虜鄣者相待。” 顏師古注:“半讀曰判。判,大片也。時(shí)冬寒有冰,持之以備渴也?!保┖?“淺內(nèi)而疾發(fā)針,無針傷肉,如拔毛狀”(《靈樞·官針》),就是既要拔毛又要通過拔毛而引動(dòng)毫毛周圍的大片皮膚。本案例中老師對(duì)患者有結(jié)節(jié)條索的部位施以“如拔毛狀”的“毛刺法”,拔出白色毛絲狀物(余師認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典刺法亦存在“名不徒設(shè),皆有深意”的現(xiàn)象),“猶拔刺也,猶雪污也,猶解結(jié)也,猶決閉也”(《靈樞·九針十二原》),來恢復(fù) “三焦通會(huì)元真之處”和“血?dú)馑ⅰ?,神氣得以正?!坝涡谐鋈搿薄?/p>

        “報(bào)刺者,刺痛無常處也。上下行者,直內(nèi)無拔針,以左手隨病所按之,乃出針,復(fù)刺之也” (《靈樞·官針》),古今醫(yī)家強(qiáng)調(diào)報(bào)刺的“重刺”、“復(fù)刺”,例如:《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中云:“報(bào)刺者,刺痛無常處,出針而復(fù)刺,故曰報(bào)刺?!薄夺樉姆暝础吩唬骸皥?bào)刺(重刺也。)?!薄额惤?jīng)》曰:“報(bào)刺,重刺也。痛無常處,則或上或下,隨病所在,即直內(nèi)其針,留而毋拔?!庇鄮焺t在意為什么“痛無常處”,為什么“痛無常處”要選用“報(bào)刺”,更強(qiáng)調(diào)“直內(nèi)”和“無拔針”。其闡釋如下:“是,直也?!保ā墩f文解字》),此處的“直內(nèi)”有孫思邈在《備急千金要方》中所提出 “有阿是之法,言人有病痛,即令捏其上,若里當(dāng)其處,不問孔穴,即得便快,成痛處,即云阿是,灸刺皆驗(yàn),故曰阿是穴也”之“灸刺阿是穴之意”,也就是說“報(bào)刺”的操作“以痛為腧”。腧穴(痛處)是“脈”是“心”[2],《素問·至真要大論》又云:“諸痛癢瘡皆屬于心。”故此患者 “痛無常處”實(shí)乃“心神不安不定的表現(xiàn)”,不應(yīng)以一般“風(fēng)邪”對(duì)待。成語“報(bào)往拔來”用來形容頻繁地奔來奔去,余師認(rèn)為《靈樞·官針》中強(qiáng)調(diào)報(bào)刺“無拔針”并以“報(bào)”來命名刺法則意在“不過多的手法干預(yù),只需留針候谷氣至而神定痛止,復(fù)刺其他痛處以定心神” (《禮記·少儀》中所云“毋拔來,毋報(bào)往”亦見此意)。余師在臨床上治療游走性疾病常用報(bào)刺法(或配以寧心安神之品),其具體操作或“刺痛無常處,出針而復(fù)刺”或“隨病所在,即直內(nèi)其針,留而毋拔”以“治神”。余師選用的報(bào)刺手法(無拔而寧神)和毛刺手法(拔毛而祛邪)對(duì)應(yīng)結(jié)合收效迅捷。

        考慮到患者的元真虛損,故用紅參為君藥,大補(bǔ)元?dú)?,與石斛相配,可補(bǔ)氣滋陰;郁金活血止痛、行氣解郁;又因患者年老體虛,狗脊、杜仲、補(bǔ)骨脂、川牛膝并用可祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎、逐瘀通經(jīng);炒白術(shù)、蒼術(shù)共用益氣燥濕;紅花、桂枝、炒白芍可溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通經(jīng)止痛;炙甘草氣血雙補(bǔ),陰陽并調(diào)。全方共奏補(bǔ)氣益精,活血通經(jīng),扶正祛邪之效。

        本案取穴簡捷,報(bào)刺與毛刺相結(jié)合,針?biāo)幉⒂?,形神并重,一以貫之,元真得補(bǔ),心神得寧,邪氣可去,虛實(shí)兼治,神氣得以正?!坝涡谐鋈搿?,故效果滿意。

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