牛真真，張偉，張才擎

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南；3山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南）

0 引言

干燥綜合征是一種結(jié)締組織疾病，它不僅侵犯外分泌腺體，造成口干、眼干，還可侵犯全身多個(gè)器官，呼吸系統(tǒng)受累是其常見表現(xiàn)，其中肺間質(zhì)性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。肺間質(zhì)的改變又加重了干燥綜合征的病情。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，干燥綜合征患者具有臨床意義的肺部疾病的發(fā)生率約為9-20%[1]。因肺臟血管等結(jié)締組織豐富，較易受結(jié)締組織病侵犯。結(jié)締組織相關(guān)性肺間質(zhì)?。╟onnective tissuediseases associated with interstitial lung disease，CTD-ILD）是由免疫介導(dǎo)的炎性疾病累積肺血管、肺泡、氣道、肺間質(zhì)、肺實(shí)質(zhì)及胸膜等肺部組織的一類疾病的總稱，以肺部慢性炎癥和肺纖維化為主要病理特征[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)CTD-ILD可占總體間質(zhì)性肺疾病的25%[3]。中醫(yī)學(xué)把這類疾病歸為“肺痹”和“肺痿”。通常認(rèn)為肺痹為間質(zhì)性肺病的早期，肺痿為晚期。

經(jīng)反復(fù)的臨床實(shí)踐證實(shí)，探索間質(zhì)性肺病合并干燥綜合征的病因病機(jī)并運(yùn)用中醫(yī)中藥針對(duì)疾病的病因病機(jī)辨證施治，可幫助患者緩解病情，降低西藥的不良反應(yīng)。根據(jù)本病的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，總結(jié)虛、痰、燥、瘀為本病的主要病因，其中肺氣陰兩虛為本，痰、燥、瘀為標(biāo)。

1 氣陰兩虛

肺上通喉嚨，外合皮毛，開竅于鼻。肺主司一身之氣的生成和運(yùn)行，肺氣宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛肌腠以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔。正如《靈樞·決氣》中“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。”[4]肺主行水，為水之上源。肺氣通過宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身津液的輸布和排泄，即為肺的通調(diào)水道作用。[5]肺為華蓋，參與調(diào)節(jié)全身的津液代謝，肺之精津具有濡養(yǎng)滋潤(rùn)肺、大腸、皮毛、口鼻、咽喉等臟器的作用，通過肺氣的宣發(fā)運(yùn)動(dòng)，上濡頭面諸竅，外達(dá)皮毛肌腠。肺氣通過肅降運(yùn)動(dòng)將津液下輸五臟六腑以濡潤(rùn)之，將津液流注于筋骨關(guān)節(jié)以滑利之?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！盵6]若肺的宣發(fā)肅降協(xié)調(diào)，則津液及精微物質(zhì)得以正常輸布代謝。若肺氣虛，無(wú)力輸布津液，則皮膚、毛竅及五臟六腑無(wú)以濡養(yǎng)而生燥象。肺朝百脈，主治節(jié)，全身血液需流經(jīng)于肺而后運(yùn)行全身，肺具有輔心行血于周身的生理機(jī)能。血液的運(yùn)行依賴于肺氣的推動(dòng)和調(diào)節(jié)作用，[4]肺主氣，司呼吸，肺通過呼吸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，從而促進(jìn)血液的運(yùn)行，肺氣充沛，宗氣旺盛，氣機(jī)調(diào)暢，則血運(yùn)正常?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。”肺氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行，不能輔心行血，導(dǎo)致心血運(yùn)行不暢，血液滯于脈道，無(wú)以濡養(yǎng)皮毛、口鼻諸竅導(dǎo)致口干、眼干、皮膚干燥等癥。反之，心氣虛衰也可影響肺氣的宣發(fā)肅降功能，使津液及精血不得四布而生燥象。李東垣也指出氣虛可導(dǎo)致口眼干燥之癥：“氣少作燥，甚則口中無(wú)涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達(dá)其所，溢其竅，今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣?！盵6]。

肺陰具有滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)肺系，保持皮毛光滑，諸竅潤(rùn)澤的作用。肺體清虛，性喜濡潤(rùn)，肺為嬌臟，不耐邪侵，外感六淫皆能損傷肺之津液，產(chǎn)生肺陰虛癥狀。肺陰虛可導(dǎo)致肺的陰津虧損及其臟腑本身所主之皮毛、鼻竅等組織器官失去濡養(yǎng)而出現(xiàn)各種干燥的癥狀。外感六淫傷肺陰以燥邪為最，燥為秋季之主氣，肺與秋氣相通應(yīng)，秋季氣候多清涼干燥，而肺喜潤(rùn)惡燥，故肺易傷于燥，若人感受燥氣則易傷人體津液，陰津耗傷，體液缺乏而常見干咳無(wú)痰、鼻干、唇干、口干而渴、皮膚干裂等癥?；馃釣殛?yáng)邪，侵襲肺臟不僅逼津外泄，而且耗傷陰液，燥熱之邪進(jìn)一步傷及肺絡(luò)，蒸煉津液，導(dǎo)致肺陰虧虛。先天稟賦不足，肺臟虛弱，肺陰虧虛或久病虧耗，勞傷過度，病久咳喘，耗傷津液或肺臟蘊(yùn)熱，皆可損傷陰液導(dǎo)致津液枯竭，肺陰不足，肺陰虧虛則無(wú)以化氣和濡養(yǎng)肺臟及諸竅。肺陰虧虛，陰虛火旺，虛火可灼津成痰，而見痰少而黏，陰虛肺燥，津液不能濡潤(rùn)上乘則口干咽燥，聲音嘶啞。氣虛和陰虛常常同時(shí)存在而表現(xiàn)為氣陰兩虛。肺陰虛日久損耗腎陰，常易形成肺腎兩虛之證。

2 燥毒蘊(yùn)結(jié)

燥邪為干澀之病邪，侵犯人體，最易損傷津液，出現(xiàn)各種干燥、澀滯的癥狀，如口鼻干燥，咽干口渴，皮膚干澀甚則皸裂，毛發(fā)不榮，小便短少，大便干結(jié)等?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》中首次提出了“燥勝則干”的論點(diǎn)。[6]肺為嬌臟，喜清潤(rùn)而惡燥，肺主氣，司呼吸，直接與自然界大氣相通，且外合皮毛，開竅于鼻，燥邪多從口鼻而入，故最易損傷肺津，甚或燥傷肺絡(luò)出現(xiàn)干咳少痰，或痰黏難咯，或痰中帶血、喘息胸痛等癥狀?！额愖C治裁》云：“燥有外因，有內(nèi)因。因乎外者，天氣肅而燥勝，或風(fēng)熱致氣分，則津液不騰，因于內(nèi)者，精血奪而燥生，服餌偏助陽(yáng)火，則化原日涸?！闭f明燥邪致病有外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面。[7]燥氣太過傷人致病，則為燥邪。外燥致病，首先侵犯口鼻、衛(wèi)表，侵犯口鼻則出現(xiàn)口干、鼻干、咽干、咽喉腫痛等外燥病癥。初秋尚存夏末之余熱，秋陽(yáng)以曝，燥與熱合，侵犯人體，發(fā)為溫燥；深秋近冬之寒與燥相合，侵犯人體，發(fā)為涼燥。當(dāng)衛(wèi)氣無(wú)以祛邪外出則燥邪進(jìn)一步化熱入里，侵襲于肺，耗傷津液，導(dǎo)致肺燥陰傷，出現(xiàn)干咳、痰少而黏、氣短等癥。內(nèi)燥致病則由于先天稟賦不足，后天失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致陰液虧虛，陰虛火旺而生燥熱，或內(nèi)外燥相合成燥毒，耗陰傷津，津液枯涸則外致清竅失潤(rùn)，內(nèi)及五臟六腑失養(yǎng)而致燥。燥在肺，則見咳嗽、氣短、胸痛；燥在肝，由于肝開竅于目，則見目干澀，視物不清等；燥在脾胃，則見口干，舌絳、胃脘痛；燥毒蘊(yùn)結(jié)日久入腎，腎主骨，腎虧則骨酥齒搖，常見牙齒脫落。此即《素問》所謂的“諸澀枯涸，干勁皴竭，皆屬于燥”。

3 痰濁內(nèi)阻

痰是人體水液代謝障礙所形成的較稠濁的病理產(chǎn)物。痰的產(chǎn)生主要責(zé)之于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)和三焦氣化不利。肺主皮毛，外感之邪侵襲皮毛和肌腠，影響肺的宣降功能而生痰。寒邪襲肺，氣不布津，津液凝聚為痰；風(fēng)熱之邪，內(nèi)舍于肺，則蒸液為痰；風(fēng)燥相合，燥傷肺陰，煉液為痰。肺宣降失司，通調(diào)水道、敷布津液功能失調(diào)，則出現(xiàn)津液停滯，不歸正化，聚濕生痰的病理表現(xiàn)。脾主運(yùn)化，升清降濁，嗜食肥甘厚膩者，脾胃健運(yùn)失司，水谷精微失于輸布，停留中焦，滋生痰濁?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，肺脾二臟與痰的產(chǎn)生密切相關(guān)。腎屬水，司開合，若火衰水虧，蒸化無(wú)權(quán)，津液凝滯而為痰。血和津液皆由飲食水谷精微所化生，二者可以相互資生，相互轉(zhuǎn)化，即“津血同源”。血液病變可以導(dǎo)致津液的病變，表現(xiàn)之一為瘀血可生痰，《金匱要略·水氣脈證并治》“血不利則為水”，瘀血導(dǎo)致津液運(yùn)行不暢而生痰。肺氣虛時(shí)，其對(duì)津液的推動(dòng)和溫煦能力下降，導(dǎo)致津液停聚而成痰，氣滯時(shí)，對(duì)津液的運(yùn)行能力下降，也可導(dǎo)致津液停聚而為痰。痰形成之后，留于體內(nèi)，隨氣機(jī)流竄全身，無(wú)處不到，外至經(jīng)絡(luò)、肌膚和筋骨，內(nèi)至五臟六腑，全身各處，均能影響。痰為有形之邪，能隨氣升降，不管是停于經(jīng)脈還是留于臟腑，都會(huì)阻滯氣機(jī)，妨礙血行。若留注于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，則致其氣機(jī)阻滯氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)肢體麻木，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。若痰阻于肺，肺失宣降，則見咳嗽咳痰，胸悶氣喘等癥。痰濁本為水液代謝失常的病理產(chǎn)物，其一旦形成又可作為致病因素影響人體正常的水液代謝。如痰濕困脾可致水濕不運(yùn)，痰濁阻肺肺氣宣降失職致水液不布，痰濁停滯于腎，影響腎氣的蒸化，可致水液停聚?？傊禎釋?dǎo)致肺脾、腎三臟功能失常，水液不得輸布于皮毛、孔竅而出現(xiàn)各種燥象。

4 瘀血阻絡(luò)

瘀血是指體內(nèi)因血行滯緩或血液停積而形成的病理產(chǎn)物。肺為嬌臟，不耐寒熱，易被邪侵，寒入肺絡(luò)，血液遇寒則凝，而成肺之瘀血；熱邪煎熬血液，血行凝滯而成瘀血；燥邪損傷肺絡(luò)，血溢脈外而成瘀血。肺朝百脈，輔心行血，具有推動(dòng)血液循行的作用，若肺主氣功能和脾主運(yùn)化功能失調(diào)，宗氣生成不足，則血循推動(dòng)無(wú)力而成瘀。《靈樞·刺節(jié)真邪》中“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”就說明了氣機(jī)失?？芍吗觥７沃餍l(fā)肅降，并通過宣發(fā)肅降功能對(duì)體內(nèi)水液的輸布、運(yùn)行和排泄起疏通調(diào)節(jié)作用，若肺氣瘀滯則津液內(nèi)停生痰，血運(yùn)不暢成瘀。《仁齋直指方》有“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血滯”，肺氣不利，則一身血液運(yùn)行不暢，血液中的津液和精微物質(zhì)不能外達(dá)皮毛諸竅而生燥，不能濡潤(rùn)四肢、關(guān)節(jié)而疼痛無(wú)力，不能內(nèi)達(dá)五臟六腑而生諸病。當(dāng)肺脾腎三臟及三焦等臟腑氣化功能失常，水液代謝障礙，水津停滯而成痰濁或水飲，痰濁阻滯，氣機(jī)不暢，耗氣傷血，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢而生瘀。津血同源，痰瘀異形而同源，血運(yùn)失常生瘀，絡(luò)脈瘀阻，血不利則為水，瘀血影響津液輸布，聚為痰濁，痰濁阻滯，氣機(jī)不暢，則血滯生瘀，痰瘀互為因果。

5 虛燥痰瘀互結(jié)

虛者當(dāng)責(zé)之于氣陰，氣能生津、行津、布津，氣虛則津生乏源，輸布無(wú)力而生燥，氣又能生血、行血，且有津血同源之說，故氣陰不足，則津血乏源，津枯血少。氣虛推動(dòng)無(wú)力，則津停為痰，血滯為瘀，津血有滋潤(rùn)濡養(yǎng)作用，其散布于體表能潤(rùn)澤皮膚毛竅，注入孔竅能濡養(yǎng)眼耳口鼻諸竅，流注于體內(nèi)能滋灌五臟六腑，流注于筋骨關(guān)節(jié)能使之柔潤(rùn)滑利。氣虛陰傷，津乏液少，臟腑不榮，機(jī)體失潤(rùn)，則燥病乃成；燥盛傷津，則煉液成痰，燥毒留于脈道，煎熬精血而成瘀；痰濁內(nèi)停影響氣機(jī)宣降，且易耗氣傷血，導(dǎo)致氣滯或氣虛，氣滯或氣虛無(wú)法推動(dòng)血液運(yùn)行而成瘀，氣運(yùn)不行，輸布津液失常而生燥。痰瘀兩種病理產(chǎn)物生成之后，又會(huì)阻礙氣機(jī)運(yùn)行，使精血津液不能輸布全身，導(dǎo)致燥象愈發(fā)明顯。燥、痰、瘀搏結(jié)，相互膠著，外而阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)腫痛甚或變形僵硬，上則口眼諸竅及皮毛失養(yǎng)，見口眼干燥，皮毛焦枯，內(nèi)則蘊(yùn)伏于五臟六腑，暗傷陰津，血液衰少而致血行滯澀，陰虛燥熱，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈[3]。當(dāng)肺氣陰虛損，燥痰瘀蘊(yùn)結(jié)于肺時(shí)，肺絡(luò)不暢而發(fā)為間質(zhì)性改變。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，可因虛致實(shí)，也可因?qū)嵵绿?。而本病病因不外乎虛、燥、痰、瘀，虛則以氣陰兩虛為主，肺氣陰虛日久可進(jìn)一步發(fā)展為肺腎兩虛；燥主由內(nèi)外燥合而致病，燥勝則陰虛，燥愈甚則陰愈虛；痰濁之生，可由燥邪傷肺，灼津煉液而成；痰濁既生，氣行不暢，則血運(yùn)不行而生瘀，燥、痰、瘀三者常?；橐蚬婕映霈F(xiàn)。正確認(rèn)識(shí)本病的病因病機(jī)有利于指導(dǎo)臨床辨證施治。