褚鄭元，紀(jì)孝偉)

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南）

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(anterior choroidal artery，AChA)行程長(zhǎng)、管徑細(xì)，一旦閉塞，容易發(fā)生腦梗死，其供血區(qū)梗死以內(nèi)囊后肢較為常見(jiàn)，臨床癥狀以偏癱最為常見(jiàn)，且由于缺乏側(cè)支循環(huán)，病情極易進(jìn)展。AChA梗死的發(fā)生率約為3%～5.13%，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，神經(jīng)影像學(xué)診斷不再局限于觀察腦組織形態(tài)學(xué)上的改變，已進(jìn)入腦形態(tài)學(xué)與功能學(xué)相結(jié)合的綜合診斷階段，AChA梗死的診斷也更快速和準(zhǔn)確。AChA梗死的發(fā)生率較低，致殘率較高，死亡率小。

1 AChA解剖位置及供血區(qū)域

頸內(nèi)動(dòng)脈的解剖段分為5段，其中C1段為后膝段，AChA多數(shù)在后交通動(dòng)脈發(fā)起處附近由頸內(nèi)動(dòng)脈C1段分出，沿著視束下行向后經(jīng)脈絡(luò)列入側(cè)腦室下角的脈絡(luò)叢，向后至丘腦枕上行經(jīng)側(cè)腦室三角進(jìn)入側(cè)腦室脈絡(luò)叢。由于其在人體發(fā)育過(guò)程中存在變異，少數(shù)AChA于大腦中動(dòng)脈或后交通動(dòng)脈發(fā)出[1]。AChA血管走形也有許多變異，但發(fā)出的分支到視束、大腦腳、內(nèi)囊后肢、脈絡(luò)叢比較固定[2]。AChA行程長(zhǎng)，自起始至進(jìn)入脈絡(luò)裂以前長(zhǎng)度大約24mm，AChA管徑細(xì)，常常小于1.0 mm(0.5～2.0 mm)。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈按行程分為進(jìn)入側(cè)腦室顳腳之前在環(huán)池內(nèi)走行的池部和之后走形的體部。AChA供血區(qū)域廣泛，其近端供應(yīng)給視束、乳頭體、灰結(jié)節(jié)；再向后供應(yīng)給紅核、黑質(zhì)、大腦腳基底部中1/3、丘腦枕、下丘腦和丘腦網(wǎng)狀核。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的穿支分布到內(nèi)囊后肢的后2/3、尾狀核尾部、視及聽(tīng)輻射，其分支可供應(yīng)到海馬旁回、海馬、杏仁核[3]。其中放射冠區(qū)側(cè)腦室旁后部也由AChA供血。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)域缺血性梗死發(fā)生率低與AChA、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈之間豐富的吻合支密切相關(guān)，在病理?xiàng)l件下，狹窄或閉塞導(dǎo)致脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生缺血時(shí)，機(jī)體需求無(wú)法得到滿足，血流可繞過(guò)狹窄或閉塞部位通過(guò)吻合支將血液送到其遠(yuǎn)端缺血的區(qū)域，而AChA至內(nèi)囊后支的供血?jiǎng)用}缺乏側(cè)支循環(huán)，當(dāng)AChA終末端閉塞，側(cè)支循環(huán)的缺乏使內(nèi)囊后肢梗死最為常見(jiàn)。

2 AChA梗死的典型癥狀

Foix等于1925年首次描述脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)梗死的臨床特點(diǎn)即“偏癱、偏身感覺(jué)障礙及偏盲”，稱其AChA綜合征[4]。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)集中了大量神經(jīng)傳導(dǎo)束，是構(gòu)成運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的重要組織結(jié)構(gòu)。內(nèi)囊后肢有支配軀干和肢體活動(dòng)的上行纖維束皮質(zhì)脊髓束經(jīng)過(guò)，也有視、聽(tīng)輻射通過(guò)。丘腦是各種感覺(jué)傳導(dǎo)的皮質(zhì)下中樞和中繼站，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)的丘腦網(wǎng)狀核與下丘腦聯(lián)系受損會(huì)發(fā)生情感障礙。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于AChA梗死的研究報(bào)道并不多見(jiàn)，AChA供血區(qū)梗死“三偏綜合征”更為少見(jiàn)，臨床患者常見(jiàn)的表現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)受損為主，且具有癥狀易波動(dòng)的特點(diǎn)。AChA供血區(qū)梗死時(shí)感覺(jué)障礙發(fā)生率低且存在較高的變異性。患者偏盲比較少見(jiàn)，可能會(huì)出現(xiàn)眼球垂直麻痹、視物模糊等視覺(jué)障礙，外側(cè)膝狀體為接受視束的傳入纖維，其受累時(shí)也可表現(xiàn)為對(duì)側(cè)上1/4視野象限盲[5]。

3 AChA梗死的病因及發(fā)病機(jī)制

AChA梗死病因及發(fā)病機(jī)制不盡相同，目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。以往很多學(xué)者認(rèn)為小動(dòng)脈病變是AChA梗死最可能的原因，也有一些學(xué)者認(rèn)為AChA梗死是高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等諸多危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，高血壓是小動(dòng)脈病變常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，糖尿病是大血管和微血管病變的危險(xiǎn)因素，高膽固醇血癥導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化是大、小血管病變的危險(xiǎn)因素。Derflinger等在研究中未能發(fā)現(xiàn)明顯與脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)梗死進(jìn)展相關(guān)的標(biāo)志物，認(rèn)為梗死的發(fā)生與進(jìn)展是大、小血管機(jī)制相重疊造成的[6]。Hupperts等通過(guò)分析認(rèn)為，AChA梗死與深部小梗死相比和嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄關(guān)系最為密切，其次為心源性栓塞；與淺表梗死相比，頸動(dòng)脈狹窄及心源性栓塞較少見(jiàn)[7]。Sohn等在臨床觀察中納入127例AChA梗死的患者，結(jié)合DWI和MRA影像表現(xiàn)認(rèn)為：發(fā)病機(jī)制主要為大血管病變引起的小血管病變[8]。

4 AChA梗死的治療

AChA梗死治療與其他類型的腦梗死相比無(wú)特殊，腦梗死治療原則為超早期治療、整體化治療、個(gè)體化治療。急性腦梗死發(fā)生后4h，由于梗死區(qū)持續(xù)的缺血缺氧，細(xì)胞膜離子泵衰竭出現(xiàn)細(xì)胞毒性腦水腫；梗死發(fā)生后6h，血腦屏障破壞出現(xiàn)血管源性腦水腫，細(xì)胞也出現(xiàn)壞死。梗死發(fā)生后3-5天為腦水腫高峰期，1-2周后腦水腫逐漸減輕，壞死腦組織出現(xiàn)液化，梗死區(qū)吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，清除壞死組織，同時(shí)有膠質(zhì)細(xì)胞增生和肉芽組織形成。梗死發(fā)生后8-10周，形成囊性軟化灶。腦梗死急性期，缺血部位由中心壞死區(qū)和周圍腦缺血半暗帶組成，缺血半暗帶由于側(cè)支循環(huán)的建立尚有大量存活的神經(jīng)元，該區(qū)腦組織的損傷是可逆的，恢復(fù)缺血半暗帶的血流是腦梗死急性期治療的目標(biāo)，故有“時(shí)間就是大腦”之稱。腦梗死急性期的一般治療即對(duì)癥治療，包括維持生命體征和處理并發(fā)癥，如在發(fā)病24h內(nèi)為改善缺血腦組織的灌注，維持較高的血壓是非常重要的，需慎重、適度調(diào)整血壓。急性脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)梗死的特殊治療包括超早期溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、細(xì)胞保護(hù)治療等。因脈絡(luò)膜管徑細(xì)，外科治療和血管內(nèi)治療可能受限，相關(guān)報(bào)道并不多見(jiàn)。關(guān)于AChA梗死的溶栓治療研究也較少見(jiàn)，在一項(xiàng)納入9例AChA梗死的溶栓患者的研究中發(fā)現(xiàn)溶栓治療對(duì)AChA梗死患者有效，其中7例溶栓早期即獲得癥狀改善，Trouillas等認(rèn)為這可能與AChA管徑較細(xì)，形成血栓較小有關(guān)，也發(fā)現(xiàn)該組患者再次發(fā)生梗死綜合征的概率較大，其具體機(jī)制不明，對(duì)這部分患者溶栓24h后肝素治療可能有效。

5 AChA梗死的預(yù)后

有研究顯示AChA梗死累及不同區(qū)域預(yù)后也不盡相同，與其累及部位、病灶大小等相關(guān)[9]。治療方法的選擇和發(fā)病時(shí)間窗都可能會(huì)影響患者的預(yù)后，超早期治療迅速恢復(fù)缺血半暗帶的血流會(huì)改善患者的預(yù)后。局部血管閉塞對(duì)預(yù)后影響的相關(guān)因素：該血管供應(yīng)的腦組織區(qū)域，閉塞的性質(zhì)，閉塞的速度，閉塞的持續(xù)時(shí)間，側(cè)支循環(huán)情況，患者最終結(jié)局是這些因素相互影響的結(jié)果。急性頸動(dòng)脈閉塞的患者血管閉塞速度快，側(cè)支循環(huán)沒(méi)有時(shí)間建立，良好的側(cè)支循環(huán)可以為缺血半暗帶中低灌注組織提供充足的血液供應(yīng)，血管供應(yīng)區(qū)域局限在顳中部的梗死或避開(kāi)AChA供血區(qū)提示良好的預(yù)后[10]。Hupperts等人通過(guò)入院時(shí)Rankin評(píng)分進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有31%患者行走時(shí)需要他人扶助，表明AChA梗死致殘率高。有研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性AChA梗死患者3個(gè)月后臨床轉(zhuǎn)歸較非進(jìn)展組無(wú)差異，患者死亡率小，表明AChA梗死對(duì)生命威脅較小。AChA供血區(qū)大面積梗死與栓塞機(jī)制最為密切，預(yù)后較小梗死相比更差[11]。

6 AChA梗死的中醫(yī)證候特點(diǎn)分析

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死屬中醫(yī)中風(fēng)范疇，本病發(fā)病突然變化多端而速疾，“如矢石之中的，若暴風(fēng)之疾速”，與“風(fēng)善行而數(shù)變”的自然現(xiàn)象相似，古代醫(yī)家取類比象名之為中風(fēng)?！秲?nèi)經(jīng)》中較詳細(xì)的論述了中風(fēng)的病因，如《靈樞》云：“虛邪偏客于身半，其入深……營(yíng)衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。”《素問(wèn)》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死?！睔v代醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下，進(jìn)一步的探討和拓展了中風(fēng)的病因病機(jī)和治法。唐宋以前，中風(fēng)病因以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，多從“內(nèi)虛邪中”立論，如《靈樞》中“真氣去，邪氣獨(dú)留”；唐宋以后，特別是金元時(shí)期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，如張?jiān)卣J(rèn)為病因是熱，“風(fēng)本生于熱，以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)?！眲⒑娱g主“心火暴盛”。李東垣認(rèn)為是“正氣自虛”。王清任指出是由“氣虛血瘀”所致，立補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療偏癱，至今仍為臨床所用。關(guān)于中風(fēng)的預(yù)防也早有論述，如“眩暈者，中風(fēng)之漸也”，“平人手指麻木，不時(shí)眩暈，乃中風(fēng)先兆……宜慎起居，節(jié)飲食，遠(yuǎn)房幃，調(diào)情志”等?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)病因包括內(nèi)傷積損、勞欲過(guò)度、飲食不節(jié)、情志所傷、氣虛邪中等。其基本病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛，病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，致病因素主要為風(fēng)、火、痰、氣、瘀等。根據(jù)病位深淺、病情輕重的不同有中經(jīng)絡(luò)、中臟腑之別，中經(jīng)絡(luò)者雖言語(yǔ)不利、口眼歪斜、半身不遂，但意識(shí)清，中臟腑則有意識(shí)障礙。治療上中醫(yī)治病講究四診合參、辨證論治，結(jié)合其病因病機(jī)。中經(jīng)絡(luò)以平肝息風(fēng)、化痰祛瘀通絡(luò)為主，中臟腑宜豁痰開(kāi)竅、息風(fēng)清火、通腑泄熱。

近年來(lái)關(guān)于AChA供血區(qū)梗死的研究始終沒(méi)有停止過(guò)，且取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但關(guān)于AChA供血區(qū)梗死，仍需要大樣本及前瞻性研究，明確其發(fā)病機(jī)制，探索有效的干預(yù)手段。相信在不久的將來(lái)，AChA梗死的研究會(huì)更上一層樓，為人類做出更大的貢獻(xiàn)。