阮冰冰，黃熙）

（1. 桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林）

0 引言

皮膚鏡最初用于評(píng)估指甲色素沉著，通過(guò)皮膚鏡檢查，可以放大許多指甲體征，并結(jié)合臨床檢查得出診斷。在大多數(shù)情況下，皮膚鏡允許更可視化[1]。在日常臨床工作中，皮膚鏡檢查應(yīng)用于指甲疾病中可采用超聲凝膠法。當(dāng)評(píng)估包括指甲色素沉著、指甲溶解和遠(yuǎn)端指甲邊緣時(shí)，使用凝膠作為界面是必要的，可以更方便觀察周?chē)募佐牌つw。皮膚鏡下觀察甲襞毛細(xì)血管通常是在第四或第三指，避開(kāi)皮膚透明度較低的拇指?，F(xiàn)在將就皮膚鏡在指甲中的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 部分指甲疾病

1.1 硬皮病

硬皮病在皮膚鏡的特征是巨大的毛細(xì)血管、微出血、毛細(xì)血管丟失、無(wú)血管區(qū)存在和血管生成[2]。毛細(xì)血管改變有時(shí)可能先于結(jié)締組織疾病的癥狀。

1.2 皮肌炎

在75%的皮肌炎患者中可見(jiàn)典型的毛細(xì)血管鏡改變，可累及數(shù)個(gè)手指。毛細(xì)血管鏡檢顯示硬皮病模式，以巨大毛細(xì)血管、微出血和微血管結(jié)構(gòu)的完全改變?yōu)樘卣?。最典型的改變是毛?xì)血管的彎曲和樹(shù)狀外觀[3]。雷諾現(xiàn)象常與毛細(xì)管變化有關(guān)。毛細(xì)血管鏡下特征有助于評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)。

1.3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

在全身性紅斑狼瘡患者中，毛細(xì)血管鏡下改變的特異性較低，其特征為迂曲的袢(有時(shí)呈蛇形外觀，袢伸長(zhǎng)，形態(tài)怪異)和乳頭下靜脈叢的可見(jiàn)性較強(qiáng)，叢的直徑增大[4]。

1.4 疣部分指甲疾病

疣的診斷基本上是臨床的，皮膚鏡也可以用來(lái)放大肉眼不明顯的小疣。皮膚鏡典型表現(xiàn)為界限清楚的角化過(guò)度和粗糙的病變，有規(guī)則的微丘疹，以及一個(gè)小點(diǎn)和小黑點(diǎn)，與乳頭狀真皮毛細(xì)血管擴(kuò)張相對(duì)應(yīng)。最重要的鑒別診斷為鮑恩病(原位鱗狀細(xì)胞癌)，臨床表現(xiàn)為甲周或甲下疣狀斑塊，常伴有側(cè)甲峽部裂和相鄰甲片的甲隱窩[5]。

2 皮膚鏡下改變

2.1 表面改變

表面改變反映了近端甲基質(zhì)的損傷，可能是輕微的，也可能是嚴(yán)重的。皮膚鏡檢查是必要的。比如斑禿、銀屑病或扁平苔蘚，指甲看起來(lái)很粗糙，就像縱向的砂紙一樣。典型的扁平苔癬皮膚鏡下可表現(xiàn)為：縱向裂和遠(yuǎn)端裂指甲變薄，表現(xiàn)出縱向隆起和遠(yuǎn)端裂開(kāi)。皮膚鏡顯示多個(gè)深縱裂隙延伸至遠(yuǎn)端指甲，部分指甲板缺失。銀屑病的皮膚鏡下可見(jiàn)，銀屑病的小凹深大，形狀、大小、分布不規(guī)則，常被大片鱗片所覆蓋。白甲真菌病的斑點(diǎn)是沿著指甲不規(guī)則分布的。與真白甲的鑒別診斷很容易將凝膠貼在甲片上，在指甲脆弱的情況下，會(huì)導(dǎo)致鱗片的消失。

2.2 顏色

指甲顏色的改變可能是由于指甲板上的色素沉積(外源性色素沉著)，由于甲床的色素沉著，或由于指甲基質(zhì)產(chǎn)生的色素。對(duì)于皮膚鏡檢查，在大多數(shù)情況下都可以進(jìn)行鑒別診斷。

比如說(shuō)白甲病，皮膚鏡檢查可以對(duì)白甲進(jìn)行仔細(xì)觀察，并可以區(qū)分真假白甲。在真白甲中，色素沉積局限于甲片內(nèi)，是由遠(yuǎn)端甲基質(zhì)角化改變引起的，而在假白甲中，色素沉積是由甲床和假白甲引起的。皮膚鏡顯示，在甲真菌病中，甲片上有幾塊由白至黃的不透明且易碎的小塊，表面單個(gè)或多個(gè)不透明的白色不規(guī)則斑點(diǎn)。

在慢性甲狀旁腺病的綠色指甲中，綠色與指甲近端褶皺緊密貼附在指甲表面，呈水腫狀，無(wú)角質(zhì)層。變色與側(cè)甲有關(guān)，近端更明顯；它沒(méi)有縱向形狀，與不規(guī)則的釘板表面有關(guān)。用刮胡刀刮指甲板可以去除指甲上的色素。

黑甲，描述一個(gè)黑棕色的色素沉著的指甲由于存在黑色素的指甲板。通常情況下，隨著指甲的生長(zhǎng)，從近端邊緣延伸到遠(yuǎn)端邊緣的縱向帶狀物，或累及整個(gè)甲片?？梢园l(fā)生由于黑色素細(xì)胞的激活或由于黑色素細(xì)胞增殖由于良性或惡性的原因。評(píng)價(jià)需要三個(gè)步驟：(1)確定色素是否是黑色素；(2)確定黑甲的發(fā)展是否是由于激活或增殖的基質(zhì)黑素細(xì)胞；(3)評(píng)估是否存在增殖，以判斷疾病是良性還是惡性[6]。皮膚鏡是非常有用的第一步。一般情況下，黑變色素沉著為棕黑色，在釘板內(nèi)呈縱行帶狀，而外源性色素沉著包括不同物質(zhì)附著于釘板上，通常不呈縱行外觀。如前所述，無(wú)色素沉著的常見(jiàn)原因是甲下血腫、真菌假單胞菌感染和假單胞菌感染。

最近的一項(xiàng)研究表明，臨床和皮膚鏡在甲帶色素沉著方面的發(fā)現(xiàn)有很強(qiáng)的相關(guān)性，有助于區(qū)分甲帶是良性還是惡性。作者確定了3種重要的皮膚鏡模式，可以幫助區(qū)分：(1)寬帶，涉及到黑色素瘤中超過(guò)三分之二的甲片；(2)存在一種由灰變黑的顏色；(3)指甲營(yíng)養(yǎng)不良，這增加了三倍檢測(cè)指甲黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)。下皮炎和甲周組織的皮膚鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)微hutchinson征，一種通過(guò)皮膚鏡觀察到的甲周色素沉著，但肉眼觀察不到，它與黑色素瘤向鄰近組織的最初徑向生長(zhǎng)有關(guān)。微hutchinson征可能與黑甲病或無(wú)黑素性黑色素瘤有關(guān)，其特征是缺乏黑色素。這種類(lèi)型的黑色素瘤的臨床特征是指甲板缺失和指甲營(yíng)養(yǎng)不良，伴有甲床角化過(guò)度或潰瘍。皮膚鏡在診斷黑色素瘤時(shí)，微hutchinson征的可靠性尤其高。皮膚鏡可用于觀察甲基質(zhì)[7]的著色模式，對(duì)其有很高的敏感性和特異性。在術(shù)中，一組巴西人確定了4種皮膚鏡模式：(1)常規(guī)的灰色模式，典型的深黑??；(2)規(guī)則的棕色模式，典型的良性黑色素細(xì)胞增生；(3)規(guī)則的褐色斑紋，帶有小球狀或斑點(diǎn)，典型的黑色素細(xì)胞痣；(4)不規(guī)則型，典型的黑色素瘤。使用術(shù)中程序允許選擇最佳位置進(jìn)行活檢[8]。最終診斷指甲色素沉著的金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)[9,10]。

真菌黑甲。甲黑色的一個(gè)原因是真菌甲，是由毛癬菌或其他非皮膚真菌引起的。真菌性假絲酵母的皮膚鏡檢顯示一條棕色或黑色的不規(guī)則條帶，伴黃色和棕色鱗片的厚甲下角化過(guò)度。真菌黑甲的特性包括：五彩繽紛的色素沉著(黃色、棕色、灰色、黑色或紅色)。

2.3 指甲斷裂

指甲斷裂是指指甲板從甲床上脫落。它不是特異性的任何疾病，但它經(jīng)常與最常見(jiàn)的指甲疾病，以及其他皮膚鏡癥狀相關(guān)。由于釘板和釘床之間的新空間，空氣從下面經(jīng)過(guò)，所以釘板的顏色由粉紅色變?yōu)榘咨?。其他色素可在甲片下擴(kuò)散，呈綠色(如假單胞菌感染)、黃色(如甲真菌病)或紅色(如含鐵血黃素沉積)。外傷性甲裂、銀屑病甲、甲真菌病是引起甲裂的主要疾??；在皮膚鏡下觀察溶甲區(qū)近緣有助于鑒別診斷。

2.4 甲床角化過(guò)度

指甲下角化過(guò)度的特征是鱗片在指甲板下堆積，鱗片脫落并向上隆起。它可以是局部的，也可以擴(kuò)散到整個(gè)指甲的寬度。它是由甲床角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)度增殖引起的。彌漫性甲下角化過(guò)度常見(jiàn)于銀屑病和遠(yuǎn)端甲真菌病。一項(xiàng)大型研究描述了在遠(yuǎn)端甲真菌病中發(fā)現(xiàn)的甲下角化過(guò)度的新模式，即，一種皮膚鏡下指甲下角化過(guò)度的“破壞樣貌”，與真菌存在的[11]相對(duì)應(yīng)。

總之，皮膚鏡檢查已成為常規(guī)，因?yàn)樗峁┝酥匾男畔?，也可以為甲疾病的評(píng)估提供了具體的標(biāo)準(zhǔn)。甲襞近端毛細(xì)血管的皮膚鏡檢查有助于血管損傷的評(píng)估和療效的評(píng)估。獨(dú)特的皮膚鏡征象也被用于描述銀屑病等疾病。一些指甲腫瘤，現(xiàn)在也很容易用皮膚鏡用于診斷。