李 華

自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)是維持性血液透析(MHD)患者理想的血管通路，狹窄是AVF的主要并發(fā)癥，也是導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺失功的主要原因。上世紀(jì)80年代早期，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)成功用于治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄，目前已成為動靜脈內(nèi)瘺狹窄的初始首選標(biāo)準(zhǔn)治療方法。我們科自2006年開始在X線下進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺狹窄的PTA，而后在國內(nèi)率先開展超聲引導(dǎo)下PTA，積累了一些經(jīng)驗，與同道分享。

早期發(fā)現(xiàn)和診斷AVF狹窄

AVF狹窄主要表現(xiàn)是MHD過程中血流量低、靜脈壓增高、透析結(jié)束后止血按壓時間延長及透析充分性下降等，有經(jīng)驗的通路醫(yī)生，通過對AVF物理檢查即可判斷AVF是否有流入道或流出道狹窄診斷，有很高的敏感度和特異度，因此臨床上要重視動靜脈內(nèi)瘺的物理檢查。我們對護(hù)士進(jìn)行AVF物理檢查方法培訓(xùn)，要求護(hù)士對MHD患者上機前進(jìn)行“1 min”AVF物理檢查，包括望診、觸診、聽診，觀察內(nèi)瘺側(cè)肢體是否有腫脹、側(cè)枝靜脈擴張程度，觸診內(nèi)瘺震顫是連續(xù)或中斷，是否有搏動增強、減弱或消失，內(nèi)瘺聽診是否有高調(diào)的收縮期雜音，這是一項常規(guī)工作。定期規(guī)律對AVF物理檢查，是早期發(fā)現(xiàn)AVF狹窄的有效方法。我們臨床實踐表明物理檢查發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)合患者有透析血流量下降或靜脈壓增高，排除內(nèi)瘺穿刺等因素，強烈提示動靜脈內(nèi)瘺有血流異常，需做AVF影像學(xué)檢查。超聲檢查簡便、無創(chuàng)，是診斷AVF狹窄最重要的輔助手段，通過對動靜脈內(nèi)瘺動脈和靜脈整體檢查，提供更精確信息，如二維超聲可顯示AVF流入道和流出道狹窄的部位和程度，是否存在血流異常相關(guān)的血栓；多普勒超聲顯示血流通過狹窄處高流速，功能良好的AVF血流量>600 ml/min，如測定內(nèi)瘺血流量<600 ml/min，提示有流入道狹窄存在。但是超聲診斷的準(zhǔn)確性與超聲探頭放置在血管的位置和角度有直接關(guān)系，即與操作者的經(jīng)驗、對動靜脈內(nèi)瘺的理解有關(guān)，由介入腎臟病學(xué)的醫(yī)生做血管通路超聲檢查，無疑會提高診斷的準(zhǔn)確性。

AVF狹窄PTA治療時機

KDOQI 2019血管通路指南建議AVF狹窄PTA指征：與鄰近血管比較，血管內(nèi)徑狹窄>50%，并有透析血流量下降、靜脈壓升高、透析不充分等表現(xiàn)，表明AVF狹窄導(dǎo)致內(nèi)瘺血流異常，無法充分透析。AVF狹窄是血管內(nèi)膜新生組織增生所致，這種血管腔內(nèi)增生性狹窄是漸近、逐步加重的。PTA是對內(nèi)膜新生組織暴力撕裂而擴張血管，是不規(guī)則的撕裂，在擴張狹窄血管同時也會損傷血管，促進(jìn)血管內(nèi)膜狹窄加重，因此不建議在不具備PTA指征時行PTA。如何在一個合適的時機進(jìn)行PTA，需要影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)結(jié)合綜合判斷。但是延遲PTA會導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄血栓形成，內(nèi)瘺失功，因此，準(zhǔn)確把握PTA時機非常重要。部分患者有內(nèi)瘺狹窄，無臨床表現(xiàn)，內(nèi)瘺血流量>500 ml/min，筆者認(rèn)為對這類患者應(yīng)密切監(jiān)測透析中泵血流量的變化，如果觀察到有透析泵血流量進(jìn)行性下降趨勢， 應(yīng)及時PTA治療，以避免血栓形成內(nèi)瘺閉塞。有研究指出僅以AVF血流量<400 ml/min為指證，給予PTA，可提高AVF長期開通率。

PTA療效判斷

指南推薦，成功的PTA后內(nèi)瘺狹窄<30%。AVF是用于MHD治療的功能性內(nèi)瘺，既要能提供滿足充分透析要求的血流量，又不會因血流量太大而加重心臟負(fù)擔(dān)，因此PTA后并不一定要求達(dá)到與鄰近血管一樣直徑、完美的影像學(xué)圖像。筆者認(rèn)為PTA治療的目的不是使狹窄完全消失，而是PTA治療后可維持功能性AVF長期開通。 臨床工作中，部分患者存在內(nèi)瘺狹窄，而內(nèi)瘺功能不受影響。目前還缺少可靠、明確的指標(biāo)判斷經(jīng)PTA治療內(nèi)瘺功能恢復(fù)后可以維持開通多長時間，還需臨床工作中密切觀察內(nèi)瘺使用狀況及作進(jìn)一步研究。

X線引導(dǎo)或超聲引導(dǎo)

PTA最初是在X線DSA引導(dǎo)下完成，而超聲主要是用于AVF建立前血管評估、血管通路監(jiān)測及狹窄診斷。DSA屬大型醫(yī)療設(shè)備，需要上崗資質(zhì)培訓(xùn)，限制了一些醫(yī)療單位開展PTA，不能滿足患者的需求。AVF主要位于上肢，內(nèi)瘺血管是動脈化的淺靜脈，如頭靜脈，位置表淺，更能發(fā)揮超聲優(yōu)勢。目前臨床常用的便攜式超聲可以清楚的顯示血管內(nèi)的導(dǎo)絲行進(jìn)，確定球囊定位及觀察球囊擴張過程， PTA結(jié)束后，測定內(nèi)瘺血管內(nèi)徑和血流量，判斷PTA治療效果。雖然超聲引導(dǎo)PTA不如DSA可以快速、整體顯示動靜脈內(nèi)瘺及中心靜脈的影像，但是超聲引導(dǎo)PTA有更多的優(yōu)勢：(1)不用對比劑，對比劑過敏的患者也可行PTA;(2)避免了對比劑對殘余腎功能損害;(3)醫(yī)生和患者避免X線暴露;(4)可在門診完成;(5)治療費用低。我科對598例，1 244例次超聲引導(dǎo)PTA進(jìn)行總結(jié)，臨床成功率98%，技術(shù)成功率98%，是安全有效的治療方法，與國外報道一致。我們建議對上肢AVF狹窄且已排除中心靜脈病變的患者首選超聲引導(dǎo)PTA；即使在DSA引導(dǎo)下PTA，也建議結(jié)合超聲手段，盡量減少患者和操作者X線暴露時間。

總之，PTA治療AVF狹窄是有效、安全的方法，雖不能永久解決AVF狹窄問題，但是治療簡便、創(chuàng)傷小，特別是保護(hù)了有限的血管資源，改善AVF長期開通率，保證了透析患者“生命線”的正常使用。