郁勝?gòu)?qiáng) 劉森炎

終末期腎臟病(ESRD)已經(jīng)成為威脅人民群眾健康的重要疾病之一，近年來ESRD患者數(shù)量迅速增長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)血液透析(HD)占腎臟替代治療達(dá)80%以上，處于絕對(duì)主導(dǎo)地位。維持性血液透析(MHD)的長(zhǎng)期血管通路首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(ateriovenous fistula，AVF)，無法建立AVF時(shí)可選擇人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(ateriovenous graft，AVG)或帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管(tunneled cuffed catheters，TCC)。血管通路被稱為HD患者的“生命線”，其重要性不言而喻。血管通路并發(fā)癥是HD患者住院的主要原因之一，給患者帶來極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。常見的血管通路并發(fā)癥包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良、狹窄、血栓、假性動(dòng)脈瘤和中心靜脈狹窄等，與高齡、糖尿病、血管鈣化、穿刺不當(dāng)、反復(fù)壓迫和中心靜脈置管等有關(guān)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血管通路并發(fā)癥、維持好血管通路對(duì)提高HD患者生存質(zhì)量有重要意義。

我科血液透析中心是國(guó)內(nèi)規(guī)模最大的透析中心之一，在血管通路的建立與維護(hù)上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，近年來也率先將介入技術(shù)應(yīng)用到血管通路中，取得了良好的效果。

介入治療技術(shù)與血管通路

介入治療學(xué)是一門融影像診斷和臨床治療于一體的新興學(xué)科，近年發(fā)展迅速。而介入腎臟病學(xué)是將介入診斷和治療手段與腎臟專科相結(jié)合的交叉學(xué)科，目前主要應(yīng)用于HD血管通路的維護(hù)、腎血管疾病的診治和難治性高血壓的干預(yù)治療等方面。KDOQI等多項(xiàng)指南均指出，要盡可能通過腔內(nèi)介入或開放手術(shù)延長(zhǎng)血管通路使用時(shí)間。介入治療可用于靜脈或動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的通路功能不良或失功，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、即時(shí)療效顯著、可保留有限血管資源、重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)。

最常用于血管通路的介入技術(shù)是經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous translumnal angioplasty，PTA)。傳統(tǒng)PTA一般在數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行，而近年來超聲引導(dǎo)下PTA逐漸興起。DSA和超聲引導(dǎo)下PTA各有特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者血管通路問題具體選擇。

內(nèi)瘺狹窄/閉塞的PTA治療

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄/閉塞是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的常見并發(fā)癥，傳統(tǒng)開放式手術(shù)往往需要行自體血管移植或?qū)ふ倚碌难苤匦陆?nèi)瘺，患者痛苦較大，還容易造成寶貴血管資源的損耗。而內(nèi)瘺狹窄/閉塞血管大多屬于外周血管病變，超聲引導(dǎo)下PTA治療為這部分患者提供了新的選擇，DSA引導(dǎo)下PTA一般不作為首選。

超聲引導(dǎo)下PTA治療尚缺乏循證依據(jù)和權(quán)威指南，根據(jù)本中心經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，行超聲引導(dǎo)下PTA的適應(yīng)證：(1)通過血管造影或超聲檢測(cè)血管狹窄超過周圍正常血管管徑50%，伴有下列異常之一：不能滿足透析所需血流量；透析靜脈壓升高；穿刺困難；透析充分性下降等。(2)AVF吻合口血流量<180 ml/min，近吻合口或流出靜脈狹窄直徑<2.5 mm。當(dāng)患者出現(xiàn)穿刺困難、透析血流量下降時(shí)，進(jìn)行干預(yù)已經(jīng)為時(shí)過晚，影響效果。因此，推薦患者每2～3月行內(nèi)瘺血管超聲檢查，內(nèi)瘺功能良好的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)檢查間隔。

術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者病史、物理檢查及輔助檢查結(jié)果確定病變部位及程度，選擇合適的手術(shù)方案。一般依據(jù)狹窄的部位及局部解剖學(xué)特點(diǎn)選擇入路，若AVF狹窄發(fā)生在吻合口區(qū)域則在其近心端逆向穿刺，若狹窄發(fā)生在穿刺區(qū)域通常在其遠(yuǎn)心端正向穿刺；因AVG病變多發(fā)生于靜脈吻合口區(qū)域，通常入路選擇在靜脈穿刺區(qū)域正向穿刺。因PTA過程中患者疼痛感明顯，治療前注射1%含腎上腺素的利多卡因局部麻醉可明顯減輕患者疼痛。術(shù)中常遇到的困難是超聲引導(dǎo)無法通過狹窄/閉塞部位，反復(fù)嘗試失敗者可改為DSA引導(dǎo)或轉(zhuǎn)為開放式手術(shù)。出血或血腫并不少見，多數(shù)為少量的出血或血腫，不需要特殊干預(yù)，當(dāng)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤球囊壓迫無效時(shí)可放置覆膜支架或開放式手術(shù)處理。

超聲引導(dǎo)下PTA治療的瞬時(shí)效果較為明顯，通常物理檢查即可感知到血流明顯改善。但長(zhǎng)期預(yù)后差異很大，有研究顯示術(shù)后6個(gè)月時(shí)狹窄率可達(dá)50%。因此已經(jīng)PTA治療的患者更需要定期行彩超甚至CTA檢查監(jiān)測(cè)血管情況，必要時(shí)重復(fù)PTA治療。

經(jīng)皮血管支架植入術(shù)(PTS) 會(huì)顯著增加介入治療的費(fèi)用，可能會(huì)引發(fā)新的并發(fā)癥，支架部位無法穿刺，且遠(yuǎn)期通暢率的提高并無定論。因此在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄介入治療時(shí)鮮少用到支架。

中心靜脈狹窄(CVS)的PTA治療

CVS也是MHD患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致血管通路的使用壽命大大縮短，影響患者生活質(zhì)量。既往研究發(fā)現(xiàn)，中心靜脈插管、心臟置入性電子裝置(cardiac implantable electronic device，CIED)以及經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管均是導(dǎo)致 CVS 的危險(xiǎn)因素。懷疑CVS的患者一般需要進(jìn)行血管CT造影檢查，明確病變部位。在治療方面，介入治療是目前處理 CVS 的主要手段，包括PTA和PTS。因?yàn)槌曤y以探測(cè)到深部靜脈，CVS的介入治療一般需在DSA手術(shù)室進(jìn)行。和外周血管狹窄不同，CVS單純PTA治療效果不佳時(shí)，常常用到支架植入。

我們研究總結(jié)了82例CVS的患者，其中CVS單支病變84.15%，累及血管包括上腔靜脈(34.15%)、右頭臂靜脈(21.95%)、左頭臂靜脈(13.41%)、右鎖骨下靜脈 (8.54%)、左鎖骨下靜脈(6.10%)，雙支病變占15.85%。根據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)，6.10%為輕度病變，20.73%為中度病變， 42.68%為重度病變，30.49%為完全閉塞。80.49%患者經(jīng)DSA引導(dǎo)下PTA或PTS治療成功，行 PTA 者 86.36%，行 PTS 者 13.64%。隨訪6個(gè)月血管通路通暢率為 75.76%，12 個(gè)月血管通路通暢率為 68.18%。

介入技術(shù)在中心靜脈置管/拔管中的應(yīng)用

隨著人口老齡化、肥胖、高血壓以及糖尿病患者的持續(xù)增加和患者透析齡的增長(zhǎng)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立日益困難，導(dǎo)致TCC的應(yīng)用越來越多。對(duì)于中心靜脈置管，均建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行以提高安全性。長(zhǎng)期或反復(fù)留置中心靜脈導(dǎo)管會(huì)損害靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致血栓形成和狹窄，嚴(yán)重者可導(dǎo)致整個(gè)管腔閉塞。這部分患者置管或更換導(dǎo)管都是非常大的挑戰(zhàn)。因此對(duì)于有反復(fù)插管史或?qū)Ч芰糁脮r(shí)間較長(zhǎng)的患者，我們建議首先進(jìn)行CTA檢查，明確中心靜脈有無狹窄。之后在DSA手術(shù)室進(jìn)行導(dǎo)管置入或更換手術(shù)。更換導(dǎo)管時(shí)盡量先從原有的導(dǎo)管放入導(dǎo)絲，對(duì)狹窄的中心靜脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張后再進(jìn)行導(dǎo)管更換。對(duì)于頸部入路不通的患者，還可嘗試從股靜脈穿刺置入導(dǎo)絲，穿過心臟對(duì)中心靜脈進(jìn)行擴(kuò)張后再行導(dǎo)管置入或更換。

總之，隨著HD患者的增多、透析齡的延長(zhǎng)，患者的“生命線”——血管通路越來越顯示出其重要性，而介入治療技術(shù)在MHD血管通路中的應(yīng)用也會(huì)越來越廣泛。