楊志敏 蔡 娟 許夢林

臨床思維是指以患者為中心，通過詳細(xì)的病史采集、重點的體格檢查和必要的實驗室檢查，獲得初步臨床資料，借助所有可利用的臨床證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭與人文背景，將上述信息進(jìn)行整合，形成診治的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動過程[1]。腫瘤內(nèi)科的患者住院時基本都是病理診斷明確的，在病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)的原則下，很多腫瘤科醫(yī)生容易養(yǎng)成病理診斷就是最后診斷的不良思維習(xí)慣，長此下去不利于培養(yǎng)鑒別診斷的臨床思維，從而容易發(fā)生診治中的誤診、誤治[2]。案例教學(xué)（CBL）以典型病例為基礎(chǔ)，旨在提高醫(yī)學(xué)生分析和解決問題的能力[3]。本文將通過臨床實踐中的具體案例闡述如何在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)過程中培養(yǎng)、訓(xùn)練臨床思維。

1 要對病理報告持有質(zhì)疑的態(tài)度

病理診斷是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該說絕大多數(shù)患者的病理診斷都是正確的。但是對于一些標(biāo)本取材不佳、穿刺活檢標(biāo)本及體液標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)病理報告，應(yīng)審慎對待，尤其患者的臨床表現(xiàn)及特點與病理報告不太相符時，臨床醫(yī)生一定要和病理醫(yī)生及時溝通，糾正錯誤的病理報告。2014年筆者曾收治1 例在外院就診的患者，患者2009年發(fā)現(xiàn)肺部病灶，經(jīng)穿刺病理考慮為小細(xì)胞肺癌，診斷當(dāng)時患者有巨脾，行EP方案化療后患者肺部病灶及脾臟有所縮小，但是病灶一直沒有完全消失。2013 年患者出現(xiàn)腋窩新發(fā)淋巴結(jié)腫大，切除后病理示彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，最后調(diào)閱患者當(dāng)年肺部的病理切片，補(bǔ)做相關(guān)免疫組化，發(fā)現(xiàn)當(dāng)年也是“彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤”。這位患者初次的病理診斷誤診的主要原因與標(biāo)本為穿刺標(biāo)本有關(guān)，當(dāng)然臨床醫(yī)生也沒有很好地把關(guān)，一般小細(xì)胞肺癌不發(fā)生脾臟腫大、更不發(fā)生巨脾，轉(zhuǎn)移途徑更多為腦部、骨等部位，而且小細(xì)胞肺癌預(yù)后不佳，很難存活超過1 年，但是這例患者前后EP方案用了一年半，臨床醫(yī)生都沒有疑惑為何小細(xì)胞肺癌出現(xiàn)脾臟轉(zhuǎn)移療效這么好？如果想到這些，就不難糾正當(dāng)初病理診斷的誤診。這個案例告訴我們對于常見的腫瘤，一定要熟悉其常見臨床表現(xiàn)、病理特點、影像特征、轉(zhuǎn)移途徑、預(yù)后及療效等，掌握這些，一旦出現(xiàn)不符合常見特點時就不難識別出疾病診斷中的破綻。

2 要學(xué)會對檢驗報告的正確解讀

部分醫(yī)學(xué)生及醫(yī)學(xué)畢業(yè)生步入臨床工作后，臨床思維能力較差，只會看單一的、典型的病例，對于復(fù)雜病例，如有合并癥、并發(fā)癥的病例或涉及多學(xué)科的疾病則束手無策[4]。1 例胃癌切除患者2年后出現(xiàn)納差、食欲不振，同時血常規(guī)示全血細(xì)胞減少，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為胃癌轉(zhuǎn)移，建議化療。其實患者貧血為大細(xì)胞性貧血，而大細(xì)胞性貧血最多見的就是巨幼細(xì)胞性貧血，最常見的原因就是胃腸道切除導(dǎo)致葉酸及VitB12缺失有關(guān)。結(jié)合患者有胃切除史，即使沒有血液學(xué)背景，也很容易想到胃切除后導(dǎo)致微量元素缺乏引起巨幼細(xì)胞性貧血。經(jīng)過化驗發(fā)現(xiàn)患者嚴(yán)重缺乏葉酸及VitB12，補(bǔ)充葉酸及VitB12后患者食欲恢復(fù)，血象1 個月后恢復(fù)正常，避免了化療。這例患者的診治過程告知我們，對于常見腫瘤手術(shù)、化療后的并發(fā)癥，無論近期還是遠(yuǎn)期并發(fā)癥都應(yīng)熟悉。即使不熟悉，發(fā)生血象異常時也應(yīng)請相關(guān)科室會診，而不是想當(dāng)然地考慮腫瘤復(fù)發(fā)。

3 要重視對影像報告的合理解讀

1例患者系結(jié)腸癌切除，術(shù)后一直進(jìn)食少，突然一天出現(xiàn)神志不清，頭部MRI檢查見大片異常信號影，結(jié)合病史不排除轉(zhuǎn)移可能，考慮患者結(jié)腸癌為早期，局部尚無轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移腦部也不多見，結(jié)合患者病史及查閱相關(guān)影像學(xué)資料并反復(fù)和影像科醫(yī)生溝通，考慮Wernicke腦病，予以補(bǔ)充VitB1，目前患者仍健在。如果當(dāng)初認(rèn)為患者系癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，予以化療及放療，預(yù)后可想而知。腫瘤患者的評估、分期及隨訪中都會反復(fù)應(yīng)用影像學(xué)檢查，因此腫瘤科醫(yī)生一定要在臨床教學(xué)中養(yǎng)成先看片子然后看影像學(xué)報告的習(xí)慣。同時一定將臨床特征和影像學(xué)資料有機(jī)地結(jié)合在一起，不應(yīng)孤立地割裂開來。

4 要認(rèn)識一些新藥的非典型反應(yīng)

醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點是知識更新速度快，臨床醫(yī)生應(yīng)該樹立終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，要及時了解掌握本學(xué)科的最新進(jìn)展[5]。目前PD-1 抑制劑等免疫調(diào)節(jié)點藥物在臨床廣泛使用，有些患者在治療最初幾個月內(nèi)腫瘤出現(xiàn)暫時增大或出現(xiàn)新的小病灶，隨后腫瘤縮小。因此應(yīng)告知醫(yī)學(xué)生，在新藥時代尤其一些靶向藥物使用時代，會出現(xiàn)傳統(tǒng)化療藥物不太常見的非典型反應(yīng)，甚至療效評價也不應(yīng)按照傳統(tǒng)的影像學(xué)評價模式，應(yīng)留一定的觀察時間，必要時需要病理活檢證實是否為反應(yīng)性增生。在新藥時代還是按照傳統(tǒng)化療藥物的療效評價模式有可能發(fā)生對病情的誤判及過度治療。

5 要合理解讀腫瘤標(biāo)志物的異常

腫瘤患者會出現(xiàn)一些腫瘤標(biāo)志物增高，有些標(biāo)志物特異性強(qiáng)，有些標(biāo)志物特異性不強(qiáng)，臨床出現(xiàn)這些特異性不強(qiáng)的報告時應(yīng)審慎對待，既不能認(rèn)為是假陽性而漏過一些惡性腫瘤的早期識別，也不能夸大其詞，不作任何病史詢問、體格檢查及合理的輔助檢查就下診斷，讓患者背上沉重的思想負(fù)擔(dān)。筆者曾經(jīng)診治1 例患者，為結(jié)腸癌早期，予以手術(shù)切除，其后化療階段出現(xiàn)腹水、血清CA125 增高，從正常的慣性思維肯定認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展，但結(jié)合患者既往有結(jié)核病史，且相當(dāng)多的結(jié)核患者出現(xiàn)腹水時也存在CA125 增高[6]，同時該例患者腹水ADA也增高，綜合考慮腹水可能系手術(shù)、化療后患者免疫力低下，引起結(jié)核播散，予以正規(guī)的抗結(jié)核治療后患者痊愈。

總之，腫瘤學(xué)是一門綜合性極強(qiáng)的學(xué)科。腫瘤學(xué)在本科教學(xué)中沒有單獨(dú)設(shè)置課程，醫(yī)學(xué)生掌握的腫瘤學(xué)知識極少，很少接受過腫瘤學(xué)方面的專業(yè)訓(xùn)練，缺乏腫瘤學(xué)相關(guān)的概念和臨床思維[7]。因此迫切需要在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中讓醫(yī)學(xué)生掌握腫瘤常見的臨床表現(xiàn)及特征，熟悉一些少見的臨床表現(xiàn)，形成良好的疾病診治思維，只有這樣才能在將來的臨床實踐中減少誤診、誤治。