(山西省兒童醫(yī)院，山西 太原 030013)

尿道下裂(Hypospadias)是小兒泌尿生殖系統(tǒng)常見的先天性畸形。近年來尿道下裂發(fā)病率逐年增加，尤其重度尿道下裂病例明顯增多。而國內(nèi)就診患者以中、重度下裂居多,下彎程度嚴(yán)重[1]。手術(shù)是治療尿道下裂的唯一辦法。尿道下裂治療基本標(biāo)準(zhǔn)包括：陰莖下彎矯直，尿道成形，陰莖外觀的整形。矯正陰莖下彎是治療尿道下裂手術(shù)的第一階段，對于切斷尿道板后仍殘留重度陰莖下彎，不能徹底矯正下彎，直接影響到病人的陰莖外觀及未來性生活質(zhì)量[2]。本文對48例初治尿道下裂合并重度陰莖下彎的病人采用陰莖背側(cè)海綿體白膜折疊法回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析山西省兒童醫(yī)院泌尿外科2013～2018年期間收治的48例初治道下裂患兒，采用陰莖背側(cè)海綿體白膜折疊治療重度陰莖下彎。年齡(1.5～10)歲，平均(3.5±2.5)歲。陰莖陰囊型1例，陰囊型22例，會(huì)陰型25例。DonnahooIII型(陰莖海綿體型)15例，DonnahooIII型、IV型(尿道型)同時(shí)存在33例。手術(shù)適應(yīng)證：尿道板發(fā)育良好，DonnahooIII型中陰莖背腹側(cè)海綿體發(fā)育不對稱患者；尿道板發(fā)育不良，橫斷尿道板后仍殘余重度下彎患者。Baskin認(rèn)為對于切斷尿道板并充分游離腹側(cè)致密的纖維后，行人工勃起試驗(yàn)仍殘留下彎患兒適用于陰莖背側(cè)白膜緊縮術(shù)進(jìn)行下彎矯正。手術(shù)禁忌證：通過陰莖皮膚脫套及松解陰莖腹側(cè)纖維組織下彎小于15°，不適用該方法。Baskin長期隨訪發(fā)現(xiàn)，輕度陰莖下彎不影響性生活[7]；橫斷發(fā)育不良的尿道板下彎后，輕中度下彎，行12點(diǎn)處Buck筋膜外折疊可矯正的下彎，不適用該方法。

1.2 治療方法

應(yīng)用尿道板重建、包皮瓣耦合尿道成形術(shù)式(改良Koyanagi術(shù))成形尿道。通過皮膚脫套、切除腹側(cè)致密的纖維索帶、橫斷尿道板后做人工勃起試驗(yàn)檢測殘存陰莖下彎，仍殘存重度陰莖下彎的病人。

手術(shù)方法 采用全麻+骶管復(fù)合麻醉，麻醉平穩(wěn)后，陰莖頭縫牽引線，距冠狀溝近端0.5cm處環(huán)切包皮內(nèi)外板，Buck筋膜淺層游離皮膚、皮下脫套至陰莖根部，松解尿道周圍纖維組織。自陰莖根部扎止血帶，OT針頭扎入陰莖海綿體內(nèi)注入生理鹽水行人工勃起試驗(yàn)，如判斷為DonnahooIII型或DonnahooIII型、IV型混合型引起的陰莖下彎，需橫斷尿道板。然后再次行人工勃起試驗(yàn)，測量彎曲度，下彎大于30°者行陰莖海綿體白膜折疊法。陰莖腹側(cè)5點(diǎn)及7點(diǎn)縱行切開Buck筋膜，于Buck筋膜下，沿陰莖海綿體白膜表面向背側(cè)分離出陰莖背側(cè)神經(jīng)血管束，將6號胃管置于陰莖海綿體白膜與Buck筋膜間隙，牽起陰莖背側(cè)Buck筋膜和陰莖背側(cè)神經(jīng)血管束。5～0不可吸收線滌綸編織線平行、對稱間斷縫合陰莖背側(cè)海綿體白膜表面最大弓高面進(jìn)行折疊、緊縮，然后再次行人工勃起試驗(yàn)，測量彎曲度至無陰莖下彎殘留。避免折疊后陰莖相對短縮，每組折疊針距不宜過大，可根據(jù)下彎程度，于陰莖背側(cè)海綿體白膜彎曲弓高面進(jìn)行平行、對稱多點(diǎn)折疊,每排陰莖海綿體白膜6～8針間斷折疊，上下入針、出針點(diǎn)的間距0.6～0.8 cm，左右針間距0.2 cm左右為宜。如人工勃起試驗(yàn)陰莖下彎>15°，可在彎曲弓高面追加一排至陰莖下彎徹底矯正。

術(shù)后處理 術(shù)后3 d拆除陰莖環(huán)行敷料，局部外涂濕潤燒傷膏消炎、去腐生肌促進(jìn)切口愈合。術(shù)后12～14 d拔出導(dǎo)尿管恢復(fù)正常排尿。隨訪觀察排尿情況，陰莖腫脹程度及陰莖外觀有無殘存陰莖下彎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后效果，觀察術(shù)后排尿、有無陰莖頭壞死、陰莖背側(cè)血腫等發(fā)生情況。全部患者均隨訪1～5年，觀察隨訪期間排尿情況，陰莖腫脹程度及陰莖外觀有無殘存陰莖下彎，并觀察陰莖有無縮短、陰莖勃起及感覺障礙等情況。

2 結(jié)果

本組48例患兒行陰莖皮膚脫套、陰莖腹側(cè)纖維組織松解、橫斷尿道板，人工勃起試驗(yàn)后測量陰莖下彎>30°者，均采用陰莖海綿體白膜折疊法。其中單排折疊30例，雙排折疊18例；單排6針折疊22例，單排8針折疊8例，雙排12針折疊18例。術(shù)后短期無陰莖頭壞死，無陰莖背側(cè)血腫形成。隨訪1～5年，未見陰莖下彎復(fù)發(fā)，無明顯陰莖短縮，勃起障礙及感覺障礙等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

尿道下裂常伴有不同程度的陰莖下彎。按陰莖頭與陰莖體縱軸的夾角,可將陰莖下彎分為輕度：小于15°；中度：15°～35°；重度：大于35°。根據(jù)解剖特點(diǎn)引起陰莖下彎原因分型中，目前比較合理分型Donnahoo分型[3]，分為4型：I型，皮膚型；II型，筋膜型；III型，海綿體型；IV型，尿道型。I型下彎患者陰莖皮膚脫套松解可矯正彎曲。II型下彎患者脫套后需松解陰莖腹側(cè)纖維組織矯正彎曲。對于III型下彎或III、IV混合型下彎程度嚴(yán)重的患者，單純陰莖皮膚脫套，松解陰莖腹側(cè)纖維組織，橫斷尿道板或陰莖背側(cè)Buck筋膜外12點(diǎn)緊縮不能徹底矯正下彎。2017年歐洲泌尿協(xié)會(huì)指南指出,對伴有輕度陰莖下彎的尿道下裂,通過陰莖皮膚脫套和腹側(cè)松解纖維組織70%的陰莖下彎可以得到矯正,但大多數(shù)發(fā)育良好的尿道板不是引起下彎的主要原因[4，5]。近年來，大部分學(xué)者認(rèn)為，陰莖海綿體腹背側(cè)不對稱性發(fā)育是引起陰莖下彎的主要原因[6]。尤其青春期前下彎矯正不徹底患者，隨年齡增長，青春期后海綿體發(fā)育不對稱，會(huì)出現(xiàn)下彎殘留，痛性勃起影響性生活。對于陰莖海綿體發(fā)育不對稱需要進(jìn)一步矯正，陰莖背側(cè)海綿體折疊是簡單有效的方法[7]。切斷尿道板對于重度陰莖下彎不能完全矯正的患者，應(yīng)根據(jù)陰莖下彎的病理原因，選擇恰當(dāng)?shù)某C正方法。術(shù)中反復(fù)人工勃起試驗(yàn)了解陰莖伸直程度，通過陰莖背側(cè)海綿體多點(diǎn)、單雙排對稱折疊確保無下彎殘留。

綜上所述對Donnahoo下彎分型中III型和III、IV型混合型重度陰莖下彎患者，采用陰莖背側(cè)海綿體白膜折疊法矯正重度陰莖下彎中療效確切。