陳 瑩 朱夢(mèng)莉 張 衡 潘 虹 何 苗 韓瑞萍

武漢市第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022

多發(fā)肋骨骨折是一種常見(jiàn)的心胸外科疾病，主要為高空墜落、車(chē)禍等外界直接或間接暴力所致，多發(fā)生于肋骨外側(cè)骨、骨角等部位[1]。一般根據(jù)患者損傷數(shù)量、嚴(yán)重程度，可分為單純性骨折以及多發(fā)性肋骨骨折。多發(fā)性肋骨骨折的主要特點(diǎn)為同時(shí)存在3 根或以上肋骨骨折，部分患者可能伴有胸骨骨折?；颊甙l(fā)生多發(fā)肋骨骨折后，多伴有多種并發(fā)癥，且斷裂的肋骨可能穿透臟層胸膜，導(dǎo)致血?dú)庑?，威脅患者生命安全，救治不及時(shí)可能造成患者死亡[2]。因此，對(duì)該類患者必須迅速進(jìn)行有效急診救治。本研究將對(duì)急診救治方案及效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2019年7月在我院治療的86例多發(fā)肋骨骨折患者，所有患者均伴有血?dú)庑兀呀?jīng)過(guò)X 線平片、CT 等檢查確診。其中，男性52例，女性34例，年齡19～67歲，平均年齡(44.93±9.84)歲。致傷原因：高空墜物砸傷21例，高空墜落摔傷24例，交通事故致傷37例，其他4例。單側(cè)肋骨骨折48例，雙側(cè)肋骨骨折38例。閉合性氣胸61例，開(kāi)放性氣胸25例。

1.2 方法

1.2.1入院診斷 患者入院后，立即對(duì)患者病情進(jìn)行初步判斷，觀察患者癥狀及體征，結(jié)合病史，分析X 線平片檢查結(jié)果，查看有無(wú)血?dú)庑?。?duì)合并血?dú)庑氐幕颊?，?yīng)行胸腔閉式引流術(shù)，對(duì)積血進(jìn)行引流。做進(jìn)一步CT 檢查，確診胸腔情況，作為后續(xù)治療的依據(jù)。對(duì)病情十分危急、無(wú)法進(jìn)行影像學(xué)檢查的患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，對(duì)胸腔嚴(yán)重部位穿刺，若有氣體、積血，則證明存在血?dú)庑亍?/p>

1.2.2急診救治 ①改善通氣：患者呼吸道異物及時(shí)清除，穩(wěn)定呼吸功能，對(duì)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭的患者，自身呼吸功能無(wú)法保證氧供給，應(yīng)進(jìn)行輔助呼吸，例如ICU 氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。②對(duì)癥治療：從患者合并氣胸的類型上看，主要包括閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸兩種，應(yīng)根據(jù)患者氣胸種類給予對(duì)癥治療。例如，對(duì)閉合性氣胸患者，可進(jìn)行穿刺，降低胸腔內(nèi)壓力，并放置胸腔閉式引流器，解除血?dú)庑匕Y狀；對(duì)開(kāi)放性氣胸患者，應(yīng)使其轉(zhuǎn)換為閉合性氣胸，再按照閉合性氣胸治療方法治療。③抗休克治療：實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，合并血?dú)庑氐亩喟l(fā)肋骨骨折患者休克發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)做好休克防治及治療，維持其良好的生命狀態(tài)。對(duì)閉合性氣胸患者，在經(jīng)過(guò)胸腔穿刺、影像學(xué)檢查確診后，應(yīng)對(duì)出血量較大的患者放置閉式引流管，確定其是否為進(jìn)行性，對(duì)進(jìn)行性氣胸，應(yīng)采取開(kāi)胸手術(shù)，并進(jìn)行止血、抗休克治療；對(duì)非進(jìn)行性氣胸，采取閉式引流或胸腔穿刺。對(duì)開(kāi)放性氣胸患者，除抗休克治療，還應(yīng)清理創(chuàng)口，對(duì)破損的膈肌進(jìn)行修補(bǔ)，及時(shí)止血，并進(jìn)行開(kāi)胸檢查。④并發(fā)癥防治：對(duì)骨折數(shù)量較多、且骨折嚴(yán)重的患者，容易出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)提高警惕，作為重點(diǎn)防治對(duì)象。對(duì)可開(kāi)胸手術(shù)的患者，應(yīng)采取切開(kāi)復(fù)位固定治療，矯正肋骨位置，減輕或解除氣胸癥狀，促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)已發(fā)生并發(fā)癥的患者，應(yīng)聯(lián)合相應(yīng)科室對(duì)癥治療。⑤抗感染治療：由于患者臟層胸膜受損以及免疫功能下降，極易遭受病原侵入，引起嚴(yán)重的感染，因此，應(yīng)合理使用抗生素，進(jìn)行抗感染治療。

1.2.3術(shù)后觀察及護(hù)理 術(shù)后，應(yīng)給予患者積極、合理的護(hù)理干預(yù)，觀察其癥狀及體征恢復(fù)情況，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥治療，使患者能夠早日康復(fù)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分析患者的治療手段、治療效果及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況，例如嚴(yán)重顱腦損傷、多器官功能衰竭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，相關(guān)計(jì)數(shù)資料均使用百分?jǐn)?shù)(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本次研究86例患者，經(jīng)過(guò)積極的急診救治痊愈患者78例(90.70%)。發(fā)生嚴(yán)重顱腦損傷3例(3.49%)，多器官功能衰竭5例(5.81%)。治療手段：胸腔閉式引流+胸骨切開(kāi)復(fù)位術(shù)46例(53.49%)，切開(kāi)復(fù)位固定25例(29.07%)，氣管呼吸機(jī)治療15例(17.44%)，其中，胸腔閉式引流+胸骨切開(kāi)復(fù)位術(shù)應(yīng)用比例最高(χ2=26.20，P<0.05)。

3 討 論

合并血?dú)庑氐亩喟l(fā)肋骨骨折患者病情危急，應(yīng)根據(jù)患者出血量、是否為進(jìn)行性氣胸，給予對(duì)癥治療、改善通氣、抗休克、抗感染、并發(fā)癥防治等治療。患者入院后，首先應(yīng)給予改善通氣治療，維持其呼吸功能、生命狀態(tài)穩(wěn)定，隨后根據(jù)其病況判斷后續(xù)治療方案。針對(duì)患者多發(fā)休克、并發(fā)癥多、易感染等特點(diǎn)，應(yīng)將抗休克、并發(fā)癥防治、抗感染作為重點(diǎn)。本次研究86例患者，經(jīng)過(guò)積極的急診救治痊愈率為90.70%，主要治療手段為胸腔閉式引流+切開(kāi)復(fù)位，占比約為53.49%，表明經(jīng)過(guò)積極的急診搶救，大部分患者預(yù)后良好，可恢復(fù)正常生活。但仍有部分患者可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，本次研究中，發(fā)生嚴(yán)重顱腦損傷發(fā)生率為3.49%，多器官功能衰竭發(fā)生率為5.81%，分析其原因，主要是由于患者傷勢(shì)嚴(yán)重，呼吸功能、循環(huán)功能均嚴(yán)重受損，救治無(wú)效；部分患者送醫(yī)不及時(shí)，影響救治效果。因此，對(duì)合并血?dú)庑氐亩喟l(fā)肋骨骨折患者，應(yīng)盡量在最短時(shí)間內(nèi)送醫(yī)，控制病情進(jìn)展，祛除誘因，維持血容量，給予各系統(tǒng)、器官功能支持，進(jìn)行抗感染治療，可減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后[3]。

在進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，第一，為改善患者呼吸功能，應(yīng)及時(shí)清除患者口腔、鼻腔異物及分泌物，預(yù)防呼吸道阻塞、誤吸；對(duì)嚴(yán)重呼吸困難的患者，應(yīng)進(jìn)行輔助通氣治療，維持氧供；第二，對(duì)出血量較大的患者，多器官衰竭休克風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)迅速建立靜脈通道，維持機(jī)體正常循環(huán)；第三，判斷患者氣胸性質(zhì)，對(duì)開(kāi)放性氣胸患者，應(yīng)首先轉(zhuǎn)換為閉合性氣胸，再進(jìn)行胸腔引流等治療；第四，對(duì)肋骨骨折嚴(yán)重、胸壁結(jié)構(gòu)破壞的患者，可切開(kāi)胸骨，復(fù)位骨折，再進(jìn)行后續(xù)治療；第五，術(shù)后應(yīng)給予患者積極護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者痊愈[4]。為提高救治效果，應(yīng)采取3 級(jí)預(yù)防策略，1 級(jí)預(yù)防為病因預(yù)防，即加強(qiáng)建筑工程安全管制及交通管制，減少意外事故發(fā)生；2 級(jí)預(yù)防為盡早入院治療，及時(shí)控制病情，預(yù)防病情惡化；3 級(jí)預(yù)防為并發(fā)癥預(yù)防，通過(guò)給予患者對(duì)癥治療，提高救治成功率，減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[5]。

綜上所述，對(duì)合并血?dú)庑氐亩喟l(fā)肋骨骨折患者進(jìn)行積極的急診救治可獲得較好的救治效果，嚴(yán)重顱腦損傷、多器官功能衰竭發(fā)生率較低。