河南省中牟縣人民醫(yī)院（451450）王坤

直腸癌為臨床常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，近年隨著飲食習(xí)慣、人口老齡化加劇，其發(fā)病率、死亡率呈逐年升高趨勢(shì)[1]。對(duì)于直腸癌，臨床以手術(shù)切除為主，但術(shù)式多樣，選擇較多，且不同術(shù)式對(duì)患者康復(fù)、預(yù)后具有不同的影響。如傳統(tǒng)手術(shù)，多采用腸系膜下動(dòng)脈根部高位結(jié)扎，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈；而隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，左結(jié)腸動(dòng)脈保留成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究選取我院102例老年低位直腸癌患者作為研究對(duì)象，旨在分析腹腔鏡下保留左結(jié)腸動(dòng)脈直腸癌低位前切除術(shù)治療的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院102例老年低位直腸癌患者（2018年2月～2018年12月）作為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組。對(duì)照組（51例）女23例，男28例，年齡61～83歲，平均（72.61±4.93）歲，體質(zhì)量指數(shù)19.3～27.1kg/m2，平均（23.48±1.57）kg/m2，腫瘤長(zhǎng)徑3～6 c m，平均（4.62±0.59）cm，腫瘤分期：Ⅰ期4例、Ⅱ期32例、Ⅲ期15例；觀察組（51例）女24例，男27例，年齡61～83歲，平均（73.01±4.52）歲，體質(zhì)量指數(shù)19.3～27.1kg/m2，平均（23.57±1.42）k g/m2，腫瘤長(zhǎng)徑3～6 c m，平均（4.71±0.60）cm，腫瘤分期：Ⅰ期5例、Ⅱ期30例、Ⅲ期16例。兩組一般資料（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤長(zhǎng)徑、腫瘤分期）均衡可比（P＞0.05）。

附表 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 第3站淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)（個(gè)） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后排氣時(shí)間（d）觀察組 51 2.26±1.02 150.47±10.93 46.13±8.79 2.64±0.79對(duì)照組 51 2.34±1.09 148.08±11.45 47.52±8.34 2.83±0.85 t 0.383 1.078 0.819 1.169 P 0.703 0.284 0.415 0.245

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)腸鏡活檢病理確診為直腸癌；年齡＞60歲；腫瘤距肛緣5～8cm；擬行手術(shù)治療；無(wú)凝血、免疫功能障礙；知情本研究并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腸梗阻、腹腔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；手術(shù)禁忌證者；術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 接受腹腔鏡下保留左結(jié)腸動(dòng)脈直腸癌低位前切除術(shù)。氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，平臥，頭低足高，取截石位，采用5孔法，經(jīng)中央入路切開(kāi)患者乙狀結(jié)腸系膜，擴(kuò)寬Toldt＇s間隙，操作時(shí)需注意保護(hù)患者左輸尿管、下腹神經(jīng)、左側(cè)生殖血管。有效清除腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴脂肪組織，骨骼化腸系膜下動(dòng)脈，對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈進(jìn)行解剖操作，同時(shí)清掃三角區(qū)域（由腸系膜下動(dòng)脈、左結(jié)腸動(dòng)脈、腸系膜下靜脈形成）淋巴結(jié)，在左結(jié)腸動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)，結(jié)扎離斷腸系膜下動(dòng)脈，之后根據(jù)切除全直腸系膜術(shù)原則進(jìn)行直腸腫瘤切除、重建腸道操作。完成吻合重建腸道之后，檢查患者吻合口遠(yuǎn)近端腸管血運(yùn)情況，若出現(xiàn)血運(yùn)不良，則追加末端回腸造口術(shù)。

1.3.2 對(duì)照組 接受腹腔鏡下不保留左結(jié)腸動(dòng)脈直腸癌低位前切除術(shù)。其手術(shù)操作過(guò)程與觀察組的不同之處在于：于腸系膜下動(dòng)脈根部0.5cm處，高位結(jié)扎離斷，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括第3站淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。②比較兩組并發(fā)癥，包括腹腔感染、缺血性結(jié)腸炎、腸梗阻、吻合口瘺等。③比較兩組復(fù)發(fā)率。隨訪時(shí)間為術(shù)后出院至術(shù)后1年，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為再次出現(xiàn)臨床癥狀、體征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組第3站淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間對(duì)比，無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)附表。

2.2 并發(fā)癥 觀察組出現(xiàn)1例腸梗阻、1例腹腔感染，對(duì)照組出現(xiàn)2例腸梗阻、3例腹腔感染、2例缺血性結(jié)腸炎、1例吻合口瘺。與對(duì)照組15.69%（8/51）對(duì)比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.92%（2/51）較低（χ2=3.991，P=0.046）。

2.3 復(fù)發(fā)率 術(shù)后1年隨訪，觀察組脫落1例，對(duì)照組脫落2例。觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.00%（1/50）；對(duì)照組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.04%（1/49）。兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比，無(wú)顯著差異（P=0.748）。

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為直腸癌進(jìn)展期患者轉(zhuǎn)移的主要方式，轉(zhuǎn)移方向主要為腸系膜內(nèi)腫瘤周圍。臨床傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，在腸系膜下動(dòng)脈根部進(jìn)行高位結(jié)扎，可將徹底清除淋巴結(jié)，促進(jìn)降結(jié)腸松解、保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，且操作簡(jiǎn)單，但臨床實(shí)踐表明，腸系膜下動(dòng)脈根部高位結(jié)扎未能有效延長(zhǎng)患者生存期限。同時(shí)，有研究顯示，腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈，能降低術(shù)后吻合口狹窄、吻合口瘺、排尿及性功能障礙等并發(fā)癥[2][3]。本研究結(jié)果顯示，兩組第3站淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間對(duì)比，無(wú)顯著差異（P＞0.05），但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），由此表明，老年低位直腸癌患者接受腹腔鏡下保留左結(jié)腸動(dòng)脈直腸癌低位前切除術(shù)治療，在保證治療效果的基礎(chǔ)上能降低并發(fā)癥。相比于腹腔鏡下不保留左結(jié)腸動(dòng)脈直腸癌低位前切除術(shù)，腹腔鏡下保留左結(jié)腸動(dòng)脈直腸癌低位前切除術(shù)最大的不同在于術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈，而術(shù)后并發(fā)癥低的優(yōu)勢(shì)在于：從解剖學(xué)角度看，結(jié)直腸吻合口近端血供主要來(lái)自結(jié)腸動(dòng)脈左支、左結(jié)腸動(dòng)脈間兩支血管弓，術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈，能減少術(shù)后缺血，從而可降低缺血性結(jié)腸炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且術(shù)中進(jìn)行腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎，可能會(huì)出現(xiàn)Riolan弓狹窄、缺血，增加降結(jié)腸、乙結(jié)腸發(fā)生缺血性結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起腹腔感染、腸瘺等并發(fā)癥；此外，腹腔鏡輔助下，視野清晰，能有效清除第3站淋巴結(jié)，在腸系膜下動(dòng)脈根部低位結(jié)扎時(shí)通過(guò)裁減腸系膜，其即使為低位直腸前切除術(shù)，也可自然下垂無(wú)張力吻合，能有效保障吻合口血供，且不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、出血量，應(yīng)用于老年患者安全性較高[4]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比，無(wú)顯著差異（P＞0.05），提示，老年低位直腸癌患者接受腹腔鏡下保留左結(jié)腸動(dòng)脈直腸癌低位前切除術(shù)治療，復(fù)發(fā)率低。

綜上所述，老年低位直腸癌患者接受腹腔鏡下保留左結(jié)腸動(dòng)脈直腸癌低位前切除術(shù)治療，不僅能保證第3站淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，且并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。