李瑞華，張 靜，李 靜

（西山煤電集團(tuán)職工總醫(yī)院眼科，山西太原030053）

黃斑水腫（Macular edema）是指黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)液體的異常積聚，表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮厚度增加，引起中心視力障礙。黃斑水腫并不是一種獨(dú)立的疾病，而是多種常見眼病的共有臨床體征和視力喪失的重要原因。視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎，黃斑前膜以及白內(nèi)障或其他內(nèi)眼手術(shù)后等常引起黃斑水腫［1］，長(zhǎng)期黃斑水腫可引起光感受器凋亡，視力不可逆性喪失［2］。艾爾健制藥公司研制的地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑Dexamethasone intravitreal implant（商品名：傲迪適Ozurdex）是一種可完全生物降解的植入物，可在6 個(gè)月內(nèi)持續(xù)平穩(wěn)釋放不含防腐劑的地塞米松。近幾年，國外有學(xué)者報(bào)道使用地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎導(dǎo)致的黃斑水腫。我院眼科于2019 年2 月-2019 年12 月將確診為葡萄膜炎合并黃斑水腫的患者采用地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑治療，獲得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選擇我院眼科門診2019 年2月-2019 年12 月就診的葡萄膜炎患者，據(jù)患者自覺癥狀、體征、病史，結(jié)合裂隙燈、檢眼鏡、相干光斷層掃描（Optical coherence tomography OCT）、熒光素眼底血管造影（Fundus fluorescein angiograph，F(xiàn)FA）檢查，明確診斷為葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫病例 32 例（36 眼），其中男 18 例（22 眼），女 14 例（14 眼），前部葡萄膜炎 2 例（2 眼），中部葡萄膜炎8 例（10 眼），后部葡萄膜炎 12 例（12 眼），全葡萄膜炎 10 例（12 眼），年齡 18～54 歲（平均 32.4 歲）。治療前患眼最佳矯正視力（BCVA）平均為（0.25±0.21），黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CMT）平均為（518±82）μm。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中心視力緩慢減退可有相對(duì)或絕對(duì)中心暗點(diǎn)；睫狀充血，前房水混濁，角膜后沉著物；玻璃體內(nèi)可見細(xì)胞或混濁；視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜增厚，淺黃白色滲出，病灶邊緣模糊；FFA 表現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張及滲漏呈典型囊樣或花瓣樣外觀，片狀強(qiáng)熒光區(qū)；OCT 表現(xiàn)黃斑中心扁平或隆起，神經(jīng)上皮層明顯增厚，可見數(shù)個(gè)囊樣暗區(qū)，囊腔內(nèi)積液；患眼無可引起黃斑水腫及視力下降的其他眼部疾患［3］。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，遵循自愿原則和《赫爾辛基宣言》，患者簽署知情同意書后行玻璃體腔注射地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑治療。

1.2 治療方法

治療前患眼以0.5%鹽酸莫西沙星滴眼液（生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥，批號(hào)：301451F）點(diǎn)眼連續(xù)3 d。注射在層流無菌手術(shù)室內(nèi)，按內(nèi)眼手術(shù)要求操作，5%聚維酮碘溶液2 mL（生產(chǎn)廠家：上海利康制藥，批號(hào)：20170824）滴于術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)，鹽酸丙美卡因滴眼液（生產(chǎn)廠家：艾爾健制藥，批號(hào)：18J24CA）點(diǎn)眼3 次，進(jìn)行表面麻醉，使用地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑（生產(chǎn)廠家：艾爾健制藥，批號(hào)：E82467）專用注射器，距角鞏膜緣 3.5～4.0 mm 處，經(jīng)睫狀體平坦部進(jìn)針，以22G 推注器針頭斜形刺入鞏膜1 mm，指向眼球中心，進(jìn)入玻璃體腔后按下釋藥按鈕，確認(rèn)藥物進(jìn)入玻璃體腔后推注器針頭由原路退出，無菌棉簽壓迫注射部位30 s。結(jié)膜囊內(nèi)涂泰利必妥眼膏，無菌敷料包蓋術(shù)眼。術(shù)后第1 天復(fù)查發(fā)現(xiàn)眼壓＞21 mmHg 者2 眼，給予酒石酸溴莫尼定滴眼液（生產(chǎn)廠家：艾爾健制藥，批號(hào)：H20120084）點(diǎn)眼，3 d 后眼壓恢復(fù)正常，術(shù)后患眼給予醋酸潑尼松龍滴眼液（生產(chǎn)廠家：艾爾健制藥，批號(hào)：H20030405）和阿托品滴眼液（生產(chǎn)廠家：沈陽興齊制藥，批號(hào)：181802）點(diǎn)眼。術(shù)后1 周、4 周、8 周隨訪，觀察視力、眼壓、前房閃輝與細(xì)胞、玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞及黃斑水腫情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 視 力

治療前平均最佳矯正視力（BCVA）為（0.25±0.21），治療 4 周、8 周后分別為（0.40±0.22）和（0.50±0.38），與治療前相比較均有明顯提高（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最佳矯正視力相對(duì)基線改善＞15個(gè)字母者 29 眼，占 80.55%；11～15 個(gè)字母者 5 眼，占 13.88%；0～10 個(gè)字母者 2 眼，占 5.55%。

2.2 黃斑中心視網(wǎng)膜厚度

治療前黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CMT）平均為（518±82）μm，治療 4 周、8 周后，黃斑中心視網(wǎng)膜厚度分別為（294±67）μm、（228±40）μm，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.203，P＜0.01）。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后第2 天眼壓＞21 mmHg 者2 眼，給予酒石酸溴莫尼定滴眼液點(diǎn)眼，3 d 后眼壓恢復(fù)正常。術(shù)后21 眼出現(xiàn)球結(jié)膜下出血，觀察10 d 后消失。隨訪8 周均未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、白內(nèi)障形成、青光眼、玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離及全身并發(fā)癥。

3 討 論

葡萄膜炎是一類常見的眼病，種類繁多，臨床異質(zhì)性大，診斷和治療均較為棘手。葡萄膜炎根據(jù)發(fā)病原因大致分為感染性和非感染性兩類，非感染性葡萄膜炎發(fā)生機(jī)制以自身免疫反應(yīng)最為常見［4］。20 世紀(jì)90 年代發(fā)現(xiàn)T 細(xì)胞對(duì)視網(wǎng)膜抗原如S 抗原、光感受器細(xì)胞間維生素A 類結(jié)合蛋白耐受的缺失是葡萄膜炎發(fā)生的主要原因［5］。天然免疫反應(yīng)和獲得性免疫反應(yīng)在不同類型葡萄膜炎的發(fā)生和發(fā)展中起著不同的作用。但多數(shù)葡萄膜炎類型的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚?？刂蒲装Y反應(yīng)是治療葡萄膜炎、防止視力損害最重要的措施之一。目前，治療葡萄膜炎的藥物主要包括糖皮質(zhì)激素、非甾體消炎藥、免疫抑制劑及生物制劑等，但長(zhǎng)期使用這些藥物會(huì)帶來嚴(yán)重毒副作用。曲安奈德（TA）是一種非水溶性的長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，玻璃體腔注射可以較其他糖皮質(zhì)激素維持更長(zhǎng)時(shí)間的有效濃度，但仍會(huì)很快被眼內(nèi)液體循環(huán)清除。如果增加玻璃體腔注射次數(shù)或增大注射劑量來維持長(zhǎng)時(shí)間的有效治療濃度，又將顯著增加嚴(yán)重并發(fā)癥（如眼球穿通傷、眼壓升高、眼內(nèi)炎）發(fā)生的概率。因此，尋找新的藥物緩釋系統(tǒng)成為使用糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的一個(gè)重要課題。在本研究中，我們選用艾爾健制藥公司研制的地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑含有0.7 mg 地塞米松，是一種可完全生物降解的植入物，可在6 個(gè)月內(nèi)持續(xù)平穩(wěn)釋放不含防腐劑的地塞米松，僅需以22G 推注器經(jīng)睫狀體平坦部注入眼內(nèi)，藥物在玻璃體內(nèi)緩慢釋放，植入術(shù)后2 個(gè)月藥物濃度達(dá)到高峰，6 個(gè)月時(shí)處于低濃度狀態(tài)［6］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，玻璃體內(nèi)高濃度地塞米松不會(huì)產(chǎn)生毒性作用［7］，地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑的作用機(jī)制可能是通過抑制炎性因子的釋放及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等促血管生成因子的表達(dá)，同時(shí)增強(qiáng)視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接［8］。同時(shí)還能夠安全有效地改善黃斑的形態(tài)及功能，減少黃斑中心凹厚度，提高視網(wǎng)膜敏感性及最佳矯正視力［9］。

全身使用糖皮質(zhì)激素在治療葡萄膜炎引起的黃斑水腫中起到一定作用，然而由于血-視網(wǎng)膜屏障，通過全身給藥可能無法達(dá)到足夠的眼內(nèi)濃度，且大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)增加全身性毒副作用，如庫欣綜合征、骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、感染等［10］。本組病例中未見與注射藥物有關(guān)的眼部及全身不良反應(yīng)。

總之，玻璃體腔注射地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑治療葡萄膜炎并發(fā)黃斑水腫具有改善視力，減輕黃斑水腫，且作用持久，并發(fā)癥少的特點(diǎn)。本研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，還需要大樣本長(zhǎng)時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。