武彩芳，林曉峰

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱）

1 瘀血的源流

成書(shū)于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述了血行緩慢和血溢脈外是形成瘀血的兩大重要因素,而瘀血又可作為新的致病因素導(dǎo)致多種臨床常見(jiàn)病癥?！秲?nèi)經(jīng)》雖無(wú)瘀血的病名，但已有對(duì)瘀血癥狀的描述：瘀血阻滯在身體局部，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛形成瘀血痛癥；外感邪毒導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻隔，營(yíng)衛(wèi)不和，瘀血壅塞血脈，日久可腐敗氣血而成癰腫；“血泣不得注于大經(jīng) ,血?dú)饣舳坏眯?,故宿昔而成積矣”瘀滯日久可以形成有形之腫塊癥積；“寒氣客于子門(mén)，子門(mén)閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，衃以留止……月事不以時(shí)下”月經(jīng)期間，血室正開(kāi)，寒氣入侵，血遇寒而凝滯，惡血不去，留滯胞宮，導(dǎo)致閉經(jīng)等。在治療上，《內(nèi)經(jīng)》不僅提出了治療總則及辨證治療原則, 還提出了藥物、溫灸、按摩、刺絡(luò)放血等多種治療方法, 為后世瘀血學(xué)說(shuō)及活血化瘀治則治法體系的形成奠定了重要基礎(chǔ)[1]。兩漢時(shí)期張仲景在總結(jié)了漢代以前醫(yī)精微的瘀血理論的基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，創(chuàng)立了理、法、方、藥較為完善的瘀血學(xué)說(shuō)。他在書(shū)中關(guān)于瘀熱互結(jié)的理論《傷寒論》第106條，太陽(yáng)表邪不解，外邪入里化熱,與血結(jié)于膀胱，治以以挑核承氣湯；第124條、125條，瘀熱互結(jié)下焦的重證,其人發(fā)狂，身黃，少腹硬滿,治以抵當(dāng)湯；第126條，若無(wú)發(fā)狂，身黃之急癥者,治以竣藥緩圖,方以抵當(dāng)丸。若熱毒蘊(yùn)結(jié)于腸中，少腹腫痞，拘急拒按，形成腸癰，膿未成者，治以瀉熱逐瘀,消癰排膿，方以大黃牡丹湯等等。仲景在條文中不僅詳細(xì)的描述了瘀血的癥狀，而且又有針對(duì)不同部位，不同程度的瘀血制定了具體治療原則、方藥、劑量及煎服方法，為瘀血學(xué)說(shuō)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。隋代巢元方在《諸病源候論》中將瘀血的概念總結(jié)為“血行失度”，唐孫思邈所著《備急千金要方》總結(jié)了唐代以前的醫(yī)學(xué)成就，其中對(duì)瘀血的成因和所致病癥有了更深刻的認(rèn)識(shí)和詳細(xì)的描述。宋金元時(shí)期，各醫(yī)家對(duì)瘀血的認(rèn)識(shí)不斷深入，楊仁齋的《直指方》“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血滯，氣溫則血溫，氣寒則血寒，氣有一息不運(yùn)，則血有一息不行”認(rèn)為氣的運(yùn)化直接影響到血，治療血瘀必須兼顧理氣[2]；元代朱丹溪的《丹溪心法》認(rèn)為“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”，強(qiáng)調(diào)氣血不調(diào)易成郁致瘀。明清時(shí)期，張景岳的《景岳全書(shū)》中記載“凡欲活血，或攻或補(bǔ)，皆當(dāng)以調(diào)氣為先”、指出不管虛實(shí)所致的瘀血，理氣尤為重要。瘀血由于不同的原因引起，則采用相應(yīng)的治法，“血有蓄而結(jié)者,宜破之逐之”、“血有虛而滯者，宜補(bǔ)之活之”，并舉例了調(diào)氣和血的中藥，如“補(bǔ)氣活血無(wú)如當(dāng)歸”、“行氣散血無(wú)如川芎”等，對(duì)活血化瘀有了新的理解。明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中提出了瘀血可致發(fā)熱的思想。清代著名醫(yī)家唐容川的《血證論》是一部中醫(yī)血證專(zhuān)書(shū)和血證診治之典籍，彌補(bǔ)了血證理論和臨床診治的空白。他認(rèn)為水火氣血相互維系，相互滋生制約，提出氣水同病、同治，和血火同病、同治的思想，并總結(jié)出止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血治療血證的四步之法。王清任認(rèn)為“諸病之因，皆由血瘀”，他的《醫(yī)林改錯(cuò)》分別在通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯癥目下就列提出了五十余種瘀血病證，這些病種大多都是疑難雜癥，僅血府逐瘀湯一方下就列十九種所治之癥，膈下逐瘀湯治列六種所治之癥，按照常規(guī)診治多不應(yīng)效，而作為瘀血證治療則效如桴鼓，藥到病除[3]。如疼痛，呃逆，積塊，多夢(mèng)，發(fā)熱,瘙癢,好忘,如狂,驚惕 ,痞塊，脫發(fā)，遺溺等癥，為后世醫(yī)家樹(shù)立了“奇病多瘀”的思想。

2 病因病機(jī)

“治病之要訣，在明白氣血，無(wú)論外感內(nèi)傷……所傷者無(wú)非氣血”。外感寒、熱，外傷，年老、久病，飲食不節(jié)，情志內(nèi)傷都可以影響氣血的運(yùn)行，造成血行緩慢或者血溢脈外，離經(jīng)之血不能及時(shí)排除體外或者消散，瘀積于內(nèi)造成血瘀。

外感寒、熱致瘀，“血受寒，則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”寒性收引、凝滯，作用于血可使血脈凝滯，瘀滯不通，熱邪使血受煎熬而粘稠，易致血行壅聚或致使脈道瘀塞；外傷致瘀，外傷導(dǎo)致血溢脈外而成離經(jīng)之血，唐容川在《血證論·瘀血》中云：“既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”；年老、久病致瘀，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣血澀”，“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管，血虛無(wú)氣，必停留而瘀”明確提出了血瘀與氣虛有密切的關(guān)系。一方面氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行遲緩而出現(xiàn)血瘀氣為血之帥，另一方面氣能攝血，氣虛無(wú)力固攝血液，血溢脈外，易形成離經(jīng)之血；飲食不節(jié)致瘀，《素問(wèn)·五臟生成篇》指出；“多食咸，則脈凝泣而變色”，《素問(wèn)· 五味篇》亦云“血與咸相得則凝”；情志內(nèi)傷致瘀，《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”，因氣為血之帥,血為氣之母，氣之于血有溫煦、化生、推動(dòng)、統(tǒng)攝的作用，由于各種原因?qū)е碌臍鈾C(jī)失調(diào)必然影響血液的運(yùn)行而成血瘀。

3 中醫(yī)治療

“舊血不去，則新血斷然不生……瘀血之去，乃新血日生”，《內(nèi)經(jīng)》提出了“疏其血?dú)?令其條達(dá),而致和平”的治療總則,同時(shí)根據(jù)瘀血的成因及證候特點(diǎn)提出了:“血實(shí)宜決之”、“菀陳則除之”、“結(jié)者散之,留者攻之”、“實(shí)則瀉之,虛者補(bǔ)之”、“溫則消而去之”等辨證治療原則。

3.1 按瘀血所在部位活血化瘀的獨(dú)特治療方法

如王清任的五逐瘀湯，以桃仁，紅花，川芎，赤芍，當(dāng)歸為基礎(chǔ)藥物，他在血府逐瘀湯中配伍行氣開(kāi)胸的枳殼、桔梗、柴胡、以及引血下行的牛膝宣通血府氣滯，主治胸中血瘀之證；少腹逐瘀湯配伍溫里散寒的茴香，官桂、干姜，加大溫經(jīng)止痛的作用，主治寒凝血瘀與少腹的血瘀證等等。他在活血祛瘀的基礎(chǔ)方中加入引經(jīng)藥或易作用不同部位的藥物來(lái)達(dá)到根據(jù)不同部位瘀血證來(lái)治療的獨(dú)特方法。

3.2 根據(jù)瘀血的層次治療

如瘀血較輕，時(shí)間較短，癥狀輕微，用量輕的化瘀藥物或丸散劑來(lái)治療，抵擋丸，旋覆花湯，丹參飲等；若局部刺痛較明顯，癥狀明顯，根據(jù)瘀血的成因，瘀血形成時(shí)間的長(zhǎng)短及部位加大化瘀藥物的劑量或改變藥物的劑型，變丸散劑為湯劑，加入祛瘀作用較強(qiáng)的藥物，乳香、沒(méi)藥等加強(qiáng)祛瘀的力量；若為瘀血重癥，刺痛難忍，持續(xù)不緩解的加入蟲(chóng)類(lèi)藥物土鱉蟲(chóng)，蜈蚣，水蛭等，搜剔經(jīng)絡(luò)，活血消癥。

3.3 活血化瘀法與其他治法并用

瘀血可以與有形實(shí)邪互結(jié)為患，亦可以與虛邪共同作用于人體，在活血化瘀的基礎(chǔ)上應(yīng)針對(duì)兼夾的因素進(jìn)行治療。

3.3.1 瘀血與有形實(shí)邪兼夾為患。

3.3.1.1 瘀水互結(jié)，由于津血同源，瘀血停滯導(dǎo)致津液運(yùn)行不暢，津停又可致血瘀，疾病發(fā)展到瘀水互結(jié)的階段，應(yīng)該瘀水同治，張仲景《傷寒雜病論》中有衄以代汗法，養(yǎng)血利水法，下血逐水法，利尿消癥法，如治療婦人懷妊，腹中?痛的當(dāng)歸芍藥散，桂枝茯苓丸等，開(kāi)血水同治之先河。

3.3.1.2 瘀熱互結(jié)，或因瘀血蘊(yùn)久化熱或因熱邪深入血分與血互結(jié)，可用清熱化瘀法治療。太陽(yáng)表邪不解，隨經(jīng)入腑化熱，與血搏結(jié)于下焦的下焦蓄血證，其人發(fā)狂，少腹硬滿,甚則煩躁譫語(yǔ)，至夜發(fā)熱的桃核承氣湯，桃仁苦甘，活血祛瘀，大黃苦寒，瀉熱逐瘀，二者合用，瘀熱并治，桂枝辛甘溫，通行血脈，助桃仁破血祛瘀，又防寒藥遏邪凝瘀，芒硝咸寒軟堅(jiān)，助大黃逐瘀瀉熱，炙甘草緩和諸藥峻烈之性以防逐瘀傷正。五藥相合，破血逐瘀，攻下瀉熱。

3.3.1.3 痰瘀互結(jié)，或?yàn)楦鞣N因素形成血瘀，阻滯氣機(jī)，使氣機(jī)不能舒展，日久釀津成痰；或先有痰聚，阻滯氣機(jī)，血行不暢成瘀，而成痰瘀互結(jié)證。用祛痰化瘀法，如治療冠心病心絞痛的黃連溫膽湯合桃紅四物湯；治療痰瘀犯心，擾亂神明所致的狂證用的癲狂夢(mèng)醒湯。

3.3.1.4 蘊(yùn)毒與瘀血互結(jié) 將解毒和活血兩大治療法則結(jié)合起來(lái)，是王 清任對(duì)活血化瘀法在臨床應(yīng)用的創(chuàng)新性理解。《醫(yī)林改錯(cuò)》中云“瘟毒自口鼻入氣管，由氣管達(dá)于血管，將氣血凝結(jié)，壅塞津門(mén)，水不得出”而致，臨證時(shí)“辨明瘟毒輕重，血之通滯，氣之虛實(shí)”，“若通血管之瘀滯，何患漿之不行？”，治以活其血，解其毒，創(chuàng)解毒活血湯以解毒和活血兩法結(jié)合運(yùn)用[4]。

3.3.2 虛實(shí)夾雜 瘀血兼夾陽(yáng)虛，陰虛，血虛，氣虛，氣滯作用于人體，產(chǎn)生相應(yīng)的疾病，在活血祛瘀的基礎(chǔ)上針對(duì)兼夾的病因，加入益陰，養(yǎng)血，補(bǔ)氣，理氣的藥物來(lái)治療疾病。

4 小結(jié)

綜上所述，瘀血學(xué)說(shuō)的發(fā)展完善是一個(gè)緩慢的過(guò)程，其病因病機(jī)獨(dú)特，臨床表現(xiàn)紛繁，治療方法多樣，隨著生活方式的改變，瘀血因素在諸多疾病中地位愈發(fā)重要，這也為發(fā)展瘀血學(xué)說(shuō)提供了一個(gè)良好的契機(jī)。