文晶瑩，莊黎明，李忠華，王阿敏，蔡德倫，廖 軍

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是機體暴露于變應原后由IgE 介導的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。 流行病學研究表明，在世界范圍內(nèi)，特別是在發(fā)展中國家，AR 的流行呈上升趨勢，這可能與環(huán)境和氣候變化以及西方城市化生活方式有關［1，2］。過去20年，無論是成人還是兒童，中國AR 的患病率都逐年增加［3］。 根據(jù)癥狀的輕重程度，AR 可分輕度和中重度，對于中重度持續(xù)性AR 的治療，在使用鼻用糖皮質(zhì)激素的基礎上，可聯(lián)合使用抗組胺藥物及白三烯受體拮抗劑［4］。 但臨床工作中仍有部分患者在運用了該治療方案后，仍難以獲得較好的控制效果，癥狀仍反復發(fā)作，表現(xiàn)為“難治性變應性鼻炎（refractory allergic rhinitis，RAR）”。 對于這種患者，用藥方案的制定有著一定的難度。 筆者采用前瞻性、非隨機、自身對照的方法，觀察布地奈德鼻噴霧劑及富馬酸盧帕他定聯(lián)合高滲海水鼻腔沖洗治療難治性變應性鼻炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019年6月—2019年11月在泉州市第一醫(yī)院就診并診斷為RAR 患者50 例。其中男 20 例，女 30 例；年齡 18～45 歲，平均 29．64歲。 （1）納入標準。 根據(jù)《變應性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》［4］中 AR 的診斷要求，病程超過2年，單次持續(xù)性發(fā)作1 個月以上，接受過正規(guī)醫(yī)院藥物治療但癥狀仍舊反復發(fā)作，具有噴嚏、鼻癢、流涕和鼻塞4 項癥狀中至少3 項，抽血過敏源篩查提示IgE 升高的AR 患者進入該研究。 所有患者入組時都處于發(fā)病狀態(tài)。 （2）排除標準。 有鼻部手術史、有嚴重的鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉及鼻腔腫物者；排除妊娠及哺乳期、支氣管哮喘、系統(tǒng)性免疫缺陷性疾病、肝腎功能不全者；有精神病史、癲癇病史以及全身重要器官重大疾病者。

1.2 治療方法 50 例患者全部給予高滲海水行鼻腔沖洗 4 次/d（早、中、晚、睡前），早晚沖洗后給予布地奈德鼻噴霧劑噴鼻1 掀/鼻孔，每撳64 μg，每晚睡前給予富馬酸盧帕他定片10 mg 口服，共治療4 周。

1.3 觀察指標 治療前后均使用鼻炎癥狀和體征評分量表，視覺模擬量表（visual analogUe scale，VAS）及鼻結(jié)膜炎相關生活質(zhì)量問卷（rhinoconjunctivtis quality of Life questionnaire，RQLQ）對患者進行評估。 并記錄有無藥物不良反應，如疲乏、嗜睡、頭暈、咽干等主觀癥狀以及鼻內(nèi)鏡下所見鼻黏膜破潰、鼻中隔穿孔等客觀體征。

1.3.1 鼻炎癥狀和體征評分量表 見表1。

1.3.2 VAS 評分 包括噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢、眼癢5 項癥狀評分，患者根據(jù)最近1 周的癥狀程度在標尺上標出相應分數(shù)，0 分為無癥狀，10 分為癥狀最嚴重。

1.3.3 RQLQ 評分 對日常生活、睡眠、非鼻－眼癥狀、行為、鼻部癥狀、眼部癥狀及情感7 大類28 個問題進行評分［5］。

1.4 療效評定 根據(jù)患者的癥狀和體征評分，治療效果=（治療前總分－治療后總分）／治療前總分×100%，≥66%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無效。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22．0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組間比較采用配對樣本 t 檢驗，P＜0．05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后患者鼻炎癥狀和體征評分比較 治療后各項癥狀及體征的評分相比治療前有明顯的下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．01，表 2）。

2.2 治療前后患者VAS 評分比較 治療后各項癥狀的評分相比治療前有明顯下降， 差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．01，表 3）。

2.3 治療前后患者RQLQ 評分比較 治療后各項內(nèi)容評分相比治療前均有明顯下降，表明患者治療后的生活質(zhì)量有明顯的提升， 差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．01，表 4）。

表1 鼻炎癥狀和體征評分量表

表2 治療前后患者鼻炎癥狀和體征評分比較（±s）

表2 治療前后患者鼻炎癥狀和體征評分比較（±s）

時間 噴嚏 流涕 鼻塞 鼻癢 體征 總分治療前 1．76±0．77 2．30±0．61 1．80±0．83 1．78±0．68 1．92±0．78 9．56±2．42治療后 0．44±0．54 0．86±0．54 0．48±0．76 0．42±0．61 1．02±0．65 3．22±2．43 t 值 14．30 18．84 13．10 13．88 11．70 21．70 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

表3 治療前后患者VAS 評分比較（±s）

表3 治療前后患者VAS 評分比較（±s）

時間 噴嚏 流涕 鼻塞 鼻癢 眼癢 總分治療前 4．94±2．09 6．36±1．90 4．96±2．33 5．04±2．04 4．22±2．23 25．52±7．62治療后 1．12±1．51 2．42±1．73 1．30±2．14 1．26±1．85 0．96±1．48 7．06±6．81 t 值 15．58 16．55 12．71 13．02 11．54 18．40 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

表4 治療前后患者RQLQ 評分比較（±s）

表4 治療前后患者RQLQ 評分比較（±s）

時間 日常生活 睡眠 非鼻－眼癥狀 行為問題 鼻部癥狀 眼部癥狀 情感 總分治療前 12．30±2．56 5．06±3．19 14．66±4．50 13．04±2．37 15．28±3．69 8．42±5．27 7．74±3．70 76．50±20．26治療后 3．52±2．88 2．04±1．85 6．02±3．58 4．74±3．12 5．36±3．90 2．34±2．62 3．28±2．37 27．30±18．25 t 值 19．87 8．45 17．55 21．11 21．62 10．22 13．32 20．65 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2.4 療效評定及不良反應 根據(jù)鼻炎癥狀和體征評分， 顯效占 74．0%（37/50）， 其中 5 例療效為100%，有效占 20．0%（10/50），無效占 6．0%（3/50），治療總有效率為 94．0%（47/50）。 50 例患者服藥過程中，無1 例出現(xiàn)全身不良反應，治療后鼻內(nèi)鏡檢查無鼻黏膜破潰、鼻中隔穿孔等。

3 討 論

AR 作為一種全球性的最常見慢性疾病之一，給患者生活帶來了較大不便，嚴重時可影響患者的睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量及學習工作效率，甚至可能誘發(fā)患者的精神心理問題［5，6］。因此，AR 的治療需要快速、有效地控制臨床癥狀。目前AR 的治療主要以藥物控制為主。然而，部分中重度持續(xù)性AR 的患者病史長、藥物控制難度大，難以達到良好的臨床效果，表現(xiàn)為RAR。 對于此類患者，常需要選擇多種藥物聯(lián)合治療。該研究選擇了50 例RAR 的患者，使用高滲鹽水對患者進行鼻腔沖洗，布地奈德噴鼻噴霧劑噴鼻及口服富馬酸盧帕他定進行了持續(xù)4 周的治療。 結(jié)果顯示50 例患者治療后各項癥狀體征評分較治療前均有顯著地下降，RQLQ 評分提示用藥治療后患者生活質(zhì)量有顯著提高。

鼻用皮質(zhì)類固醇激作為AR 治療的一線用藥，對于噴嚏、流涕、鼻塞和鼻癢等鼻部癥狀均有明顯的改善作用。 布地奈德鼻噴霧劑可通過減輕嗜酸性粒細胞和肥大細胞對鼻腔黏膜的浸潤，減少炎癥介質(zhì)的生成和釋放，發(fā)揮抗過敏和抗炎的功效［7］。組胺是在變態(tài)反應早期和癥狀出現(xiàn)時的炎癥介質(zhì)，血小板活化因子（PAF）也是氣道炎癥中的又一重要炎癥介質(zhì)，研究表明其在AR 的發(fā)生中起著重要作用［8］。盧帕他定是一種選擇性、非鎮(zhèn)靜、長效的H1 抗組胺藥，它既有抗組胺作用又能與特定受體的相互作用而拮抗PAF 的活性，能夠改善鼻部癥狀，可用于季節(jié)性和常年性AR 的治療，具有良好的安全性，并且沒有致心律失常作用，較其他抗組胺藥物有一定的優(yōu)勢［9］。 鼻腔沖洗是一種輔助治療手段，有研究報道， 高滲鹽水鼻腔沖洗能夠改善季節(jié)性AR 患兒的鼻部癥狀，并減少抗組胺藥物口服的用量［10］。 高滲鹽水鼻腔沖洗可通過清除鼻內(nèi)刺激物、變應原和炎性分泌物等， 較好地改善過敏相關的鼻部癥狀，被推薦用于 AR 的輔助治療［11］。 筆者聯(lián)用這三種藥物對RAR 的患者進行治療， 總有效率達到了94%，改善了患者的生活質(zhì)量，且未明顯的不良反應發(fā)生。