盧文婷

肝功能衰竭作為急危重癥，患者肝臟常出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，并出現(xiàn)黃疸、凝血功能障礙等癥狀，該病進(jìn)展快，病死率高達(dá) 70%以上，嚴(yán)重影響患者健康［1，2］。某些位點(diǎn)的單核苷酸及個(gè)體免疫功能差異會(huì)影響肝功能衰竭患者病情進(jìn)展［3］。 維生素 D（vitamin D，VitD）通常參與調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷平衡，但近來有報(bào)道VitD 與其受體（vitamin D receptor，VDR）結(jié)合后能夠進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，并具有抗炎、抗纖維化作用，且與肝炎、肝纖維化等疾病均相關(guān)［4］。 VDR 基因具有多樣性，研究表明酶切位點(diǎn)BsmⅠ和FokⅠ與肝功能衰竭相關(guān)［5］。 肝功能衰竭患者會(huì)因營養(yǎng)不佳而缺乏某些微量元素及維生素，導(dǎo)致免疫功能降低，從而影響患者恢復(fù)［6］。血漿置換（plasma exchange，PE）能快速去除患者體內(nèi)的部分毒素， 補(bǔ)充患者所需白蛋白，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善其免疫功能，提高患者生存率［7］。 而關(guān)于 BsmⅠ和 FokⅠ基因的肝功能衰竭患者經(jīng)血漿置換后的療效對比研究較少，筆者通過觀察血液置換對維生素D 受體基因BsmⅠ與FokⅠ型肝功能衰竭患者的治療效果，探究其對患者體內(nèi)血清維生素及微量元素含量的作用特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年1月在筆者醫(yī)院就診的急、 慢性肝功能衰竭患者83 例作為研究對象， 根據(jù)維生素D 受體基因的表達(dá)分為BsmⅠ組（41 例）和 FokⅠ組（42 例）。 其中 BsmⅠ組男 28 例， 女 13 例，年齡 22～70 歲， 平均 （44.17±8.12）歲；FokⅠ組男 27 例，女 15 例，年齡 21～72 歲，平均（45.36±8.57）歲。2 組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。符合慢加急性肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，確診慢性肝病，因急性誘因出現(xiàn)黃疸，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度 （prothrombin time activity，PTA）＜30%，且具備血漿置換適應(yīng)證，無禁忌證。 所有患者均知情并同意參與該研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。伴有嚴(yán)重心、肺、腎疾病患者；妊娠期脂肪肝患者；有嚴(yán)重出血傾向或凝血障礙患者；維生素和微量元素缺乏患者；排除治療過程中去世患者；藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭的患者；排除其他病因?qū)е碌母喂δ芩ソ呋颊摺?/p>

1.2 治療方法 2 組進(jìn)行常規(guī)保肝、退黃、利尿等基本治療，均行血液灌注。 灌注時(shí)監(jiān)測患者心電圖及血壓，自股內(nèi)靜脈穿刺留置單針雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)通路， 使用德國Fresenius 血液凈化儀行PE 治療 2 h，廢棄血漿，置換 2500～3500 ml 同型血漿，與血細(xì)胞匯合后輸入體內(nèi)，血漿置換速度120 ml/min，血漿分離速度30 ml/min，按病情輕重間隔3～5 d 治療，平均治療 3.2 次。

1.3 觀察指標(biāo) （1）2 組患者肝功能指標(biāo)比較。 治療前后，取患者空腹靜脈血3 ml，離心后分離上層血清，采用邁瑞全自動(dòng)生化儀BS-350S 檢測患者血清中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 （International standardization ratio，INR）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、血清總膽紅素（total bilirubin，TBil）、PTA 含量。 （2）2組患者療效比較。 治愈： 臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，PTA＞40%，TBil 下降超過50%。 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有不同程度好轉(zhuǎn)，PTA 升高但未達(dá) 40%，TBil 下降 30%～50%。 無效： 患者病情無明顯改善，PTA、TBil 無恢復(fù)，出現(xiàn)新的并發(fā)癥，甚至死亡。（3）2 組患者血清維生素含量比較：治療前后，比較2 組血清維生素A（vitamin A，VA）、維生素 B12（vitamin B12，VB12）及維生素 D（vitamin D，VD）。 通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清中VA 及VB12含量，通過酶體競爭法檢測血清中VD 含量。 （4）2 組患者血清微量元素比較：治療前后，采用達(dá)豐瑞AAS-5000 原子吸收光譜儀檢測患者血清中的鐵、鋅、銅元素含量。（5）2 組患者不良反應(yīng)比較：記錄治療期間2 組出現(xiàn)口周或肢體麻木、過敏、惡心的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者治療后臨床療效比較 BsmⅠ組治愈3 例， 好轉(zhuǎn) 24 例， 無 效 14 例， 總有效 27 例（65.85%）；FokⅠ組治愈 5 例， 好轉(zhuǎn) 27 例， 無效 10例，總有效 32 例（76.19%）。治療后，2 組患者臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2 組患者治療前、 后肝功能指標(biāo)比較 治療后，2 組患者 TBil、ALT、AST、INR 均較治療前下降，PTA 較治療前上升 （P＜0.05），2 組治療前后肝功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

2.3 2 組患者治療前、后血清維生素含量比較治療后，2 組患者維生素D、維生素B12、維生素A 均較治療前上升，且FokⅠ組高于BsmⅠ組（P＜0.05）。見表2。

2.4 2 組患者治療前、后血清微量元素比較 治療后，2 組患者鐵、鋅元素均較治療前上升，且FokⅠ組高于 BsmⅠ組 （P＜0.05），2 組銅元素均較治療前降低，且 FokⅠ組低于 BsmⅠ組（P＜0.05）。 見表 3。

表1 2 組患者肝功能指標(biāo)比較（±s）

表1 2 組患者肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，＃P＜0．05。

組別 n TBil（μmol/L） PTA（%） ALT（U/L） AST（U/L） INR治療前 治療前 治療前 治療前 治療前 治療后BsmⅠ組 41 385．14±51．25 25．24±6．12 324．12±61．78 315．43±73．12 2．46±0．76 1．64±0．51＃FokⅠ組 42 381．25±50．11 24．85±5．76 328．31±65．23 325．36±75．34 2．25±0．58 1．53±0．49＃t 值 － 0．350 0．299 0．300 0．609 1．417 1．002 P 值 － 0．728 0．766 0．765 0．544 0．160 0．319治療后230．31±48．37＃224．34±43．21＃0．593 0．555治療后38．21±7．38＃41．36±8．24＃1．833 0．071治療后223．12±52．38＃212．35±45．27＃1．003 0．319治療后194．18±61．37＃186．32±58．43＃0．598 0．552

表2 2 組患者血清維生素含量比較（±s）

表2 2 組患者血清維生素含量比較（±s）

注：與治療前比較，＃P＜0．05。

組別 n 維生素D（ng/mL） 維生素B12（ng/L） 維生素A（μmol/L）治療前 治療前 治療前 治療后BsmⅠ組 41 12．56±2．21 71．34±5．67 0．94±0．12 1．12±0．23＃FokⅠ組 42 12．24±2．36 72．49±6．13 0．96±0．16 1．52±0．34＃t 值 － 0．637 0．887 0．643 6．263 P 值 － 0．526 0．378 0．522 0．000治療后41．79±5．34＃56．12±6．28＃11．187 0．000治療后101．25±7．86＃130．42±9．45＃15．270 0．000

表3 2 組患者血清微量元素比較（±s）

表3 2 組患者血清微量元素比較（±s）

注：與治療前比較，＃P＜0．05

組別 n 鐵（mmol/L） 鋅（μmol/L） 銅（μmol/L）治療前 治療前 治療前 治療后BsmⅠ組 41 6．35±1．14 121．34±31．25 26．12±5．21 24．11±3．28＃FokⅠ組 42 6．42±1．06 124．26±30．18 26．38±5．63 22．14±3．15＃t 值 － 0．290 0．433 0．218 2．791 P 值 － 0．773 0．666 0．828 0．007治療后7．16±1．38＃8．24±1．57＃3．326 0．001治療后619．27±150．36＃921．52±215．41＃7．396 0．000

2.5 2 組不良反應(yīng)比較 治療后，2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0．448，P＞0．05）。 見表4。

表4 2 組不良反應(yīng)情況比較

3 討 論

肝功能衰竭發(fā)病后進(jìn)展快速， 臨床病死率較高［9］。 PE 治療能夠減輕毒性分子對肝臟的損害，糾正電解質(zhì)紊亂， 改善肝功能衰竭患者生存質(zhì)量［10］。VDR 基因多態(tài)性對胰腺癌、卵巢癌、佝僂病、肝臟疾病等疾病均有一定影響［11］。 有研究［12］表示 BsmⅠ會(huì)增加慢性乙型肝炎患者感染風(fēng)險(xiǎn)， 而FokⅠ的突變型f 堿基能降低慢性乙型肝炎感染風(fēng)險(xiǎn)。 該研究治療后，2 組臨床療效及治療前、后肝功能各指標(biāo)變化均無明顯差異， 說明血漿置換能改善患者肝功能，具有較好療效， 但不同VDR 基因型對患者療效影響不大。 主要是經(jīng)血漿置換治療后，可清除肝功能衰竭患者血液中的膽紅素及部分AST、ALT，同時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿，改善凝血障礙，保護(hù)患者肝細(xì)胞［13］。

25（OH）D 是 VD 在血液循環(huán)中的主要代謝產(chǎn)物，與VDR 結(jié)合發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，影響宿主清除乙型肝炎病毒的能力［14］。有研究［15］表明低水平的 25（OH）D 可能導(dǎo)致肝功能衰竭的高病死率。VB12又稱氰鈷胺素， 肝臟是貯存VB12的主要器官，VB12含量與肝細(xì)胞損傷程度相關(guān)［16］。 VA 促進(jìn)免疫球蛋白的合成，并能調(diào)節(jié)Th/Treg 平衡，缺乏時(shí)會(huì)影響機(jī)體免疫功能，誘發(fā)感染［17］。 該研究治療后，2 組患者 VD、VB12、VA 均較治療前上升， 且 FokⅠ組高于 BsmⅠ組， 說明擁有FokⅠ酶切位點(diǎn)基因型患者經(jīng)血漿置換后能更有效提升患者體內(nèi)維生素水平。 主要是由于BsmⅠ酶切位點(diǎn)的bb 型基因會(huì)影響VDRmRNA轉(zhuǎn)錄，影響VD 與VDR 的結(jié)合能力，從而影響血清中的VD 水平。 而FokⅠ酶切位點(diǎn)基因型患者能更好地與VD 進(jìn)行結(jié)合，從而進(jìn)行機(jī)體免疫調(diào)節(jié)，改善肝功能，進(jìn)而吸收 VB12、VA［18］。

微量元素在轉(zhuǎn)運(yùn)中是與蛋白結(jié)合，而肝臟是合成蛋白的重要器官，有利于微量元素的轉(zhuǎn)運(yùn)［19］。 鋅與蛋白質(zhì)合成相關(guān)， 且能把儲(chǔ)藏在肝臟里的VA 釋放出來， 缺鋅會(huì)影響機(jī)體的生長及免疫功能等［20］。肝功能衰竭對鐵代謝有一定影響，并易導(dǎo)致銅藍(lán)合成蛋白障礙，使銅元素的排泄受阻［21］。 治療后，F(xiàn)okⅠ組鐵、 鋅元素水平高于BsmⅠ組， 銅元素低于BsmⅠ組， 說明擁有FokⅠ組酶切位點(diǎn)基因型的肝功能衰竭患者經(jīng)血漿置換后體內(nèi)微量元素改善效果更佳。 有研究［22］表明 BsmⅠ位點(diǎn)等位基因 b 與乙型肝炎病毒迅速進(jìn)展為肝功能衰竭及慢加急性肝功能衰竭患者預(yù)后密切相關(guān)， 同時(shí)bb 型能通過影響機(jī)體的免疫反應(yīng)、調(diào)節(jié)炎癥因子分泌促進(jìn)酒精性肝炎患者的病情。 而FokⅠ酶切位點(diǎn)基因型患者不攜帶b 基因型，便能更好地改善患者體內(nèi)微量元素含量。 治療后，2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異， 說明VDR 基因不同對血液置換后出現(xiàn)的不良反應(yīng)無明顯影響。 該研究存在的不足，是涉及樣本量較少，只探究了2 種基因型，且未與健康人群進(jìn)行對比，在后期的研究中將擴(kuò)大樣本量，并與健康志愿者的基因型進(jìn)行比較。