曾珊，楊誼，羅亞琴

（貴州省銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300）

0 引言

近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，車禍傷、機(jī)械損傷等導(dǎo)致高能量創(chuàng)傷比例逐年增高，此類創(chuàng)傷多會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮膚軟組織缺損和壞死，引起骨質(zhì)外露及深部肌腱損傷等，并可能會(huì)導(dǎo)致骨髓炎等情況出現(xiàn)，嚴(yán)重影響肢體功能及生活質(zhì)量[1]。且此類創(chuàng)傷一直是臨床處理較為困難的問(wèn)題。植皮手術(shù)雖然能夠取得一定的效果，但是由于創(chuàng)傷后大面積的軟組織缺損，單純的游離組織皮瓣或者進(jìn)行局部轉(zhuǎn)移皮瓣不能完全的覆蓋創(chuàng)傷面，且多組血管組織瓣聯(lián)合修復(fù)也具有一定的難度[2]?；颊咴谥委熯^(guò)程中多次清創(chuàng)，承受感染風(fēng)險(xiǎn)等，均會(huì)引起疼痛劇烈、預(yù)后較差等。VSD從1994年引入我國(guó)，在創(chuàng)面愈合修復(fù)中取得了較大的進(jìn)步。而積極有效的護(hù)理干預(yù)，是降低感染發(fā)生，提高患者植皮成功率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文分析VSD在四肢軟組織缺損及植皮中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。抽選50例患者，男28例，女22例，年齡21-55歲，平均（37.8±3.2）歲；車禍傷12例、墜落傷10例、重物傷11例、機(jī)器壓傷10例、其他7例。傷口面積范圍5cm×4cm-12cm×16cm。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理：患者在意外傷害以后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的恐懼和焦慮情緒，部分患者還會(huì)伴有抑郁、煩躁等，且在長(zhǎng)時(shí)間的治療過(guò)程中患者容易出現(xiàn)多種情緒波動(dòng)。因此需要護(hù)士給予積極的心理干預(yù)，為患者提供安靜且舒適的病區(qū)環(huán)境，并安慰患者，鼓勵(lì)其積極進(jìn)行治療。耐心的與患者講解VSD治療的優(yōu)勢(shì)，介紹成功的病例，進(jìn)而樹(shù)立其對(duì)手術(shù)的信心。針對(duì)不同心理狀態(tài)的患者，要給予不同的心理干預(yù)，例如對(duì)焦慮嚴(yán)重的患者，要幫助其放松心情，利用深呼吸放松訓(xùn)練等方法緩解其情緒。鼓勵(lì)患者家屬多與患者交流和溝通，多安慰多包容，進(jìn)而使其能夠放松心情。

1.2.2 負(fù)壓及引流管護(hù)理：為患者維持有效且恒定的負(fù)壓是促進(jìn)VSD手術(shù)成功的關(guān)鍵，負(fù)壓的過(guò)大和過(guò)小均會(huì)影響創(chuàng)面的愈合，且不利于植皮手術(shù)的成功。因此護(hù)士要維持負(fù)壓吸引持續(xù)有效，且隨時(shí)觀察負(fù)壓和管道情況，出現(xiàn)負(fù)壓有效的標(biāo)志是患者創(chuàng)面敷料的明顯塌陷，且創(chuàng)面干燥，無(wú)液體聚集。如果出現(xiàn)隆起情況，則提示可能有引流管堵塞和打折；如果有氣體的嘶嘶聲音，則說(shuō)明管道有銜接漏氣等情況，需要及時(shí)更換負(fù)壓膜。引流液的正常顏色為稀薄的暗紅色，如果為鮮紅色則要注意創(chuàng)面有活動(dòng)性出血，需要立即關(guān)閉負(fù)壓。妥善的固定引流管，注意引流瓶的位置要低于創(chuàng)面，每天更換，并注意嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

1.2.3 疼痛護(hù)理：患者使用VSD技術(shù)后，在短期內(nèi)不需要進(jìn)行創(chuàng)面換藥，可以有效的減少傳統(tǒng)換藥給患者帶來(lái)的疼痛程度。但是在治療過(guò)程中仍要耐心的傾聽(tīng)患者的疼痛主訴，了解其疼痛情況和性質(zhì)及程度，在必要時(shí)給予止痛藥物。告知患者疼痛時(shí)不要強(qiáng)忍，要及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，避免血管痙攣收縮影響血液循環(huán)。

1.2.4 患肢護(hù)理：在手術(shù)后患者要絕對(duì)臥床休息，并對(duì)患肢制動(dòng)，將其抬高至與心臟水平位置略高，以促進(jìn)靜脈和淋巴液的回流，進(jìn)而減輕其患側(cè)肢體的腫脹。在側(cè)臥位的時(shí)候要避免患側(cè)肢體受壓；可以在患側(cè)肢體尤其是關(guān)節(jié)部位下墊一個(gè)軟墊。注意患側(cè)肢體的保暖，一般需要保持在28-32℃，必要時(shí)可以使用烤燈維持植皮皮瓣的溫度，但是注意烤燈的位置距離創(chuàng)面30 cm以上，避免高溫的發(fā)生[3]。在常規(guī)換藥結(jié)束后，要注意敷料的干燥和清潔，避免創(chuàng)面長(zhǎng)期處于高濕環(huán)境，影響植皮部位的生長(zhǎng)。

1.2.5 飲食護(hù)理：由于VSD的使用，患者會(huì)出現(xiàn)大量體液和蛋白質(zhì)的丟失，加之創(chuàng)傷后機(jī)體的消耗增加，因此需要加強(qiáng)飲食干預(yù)，提高飲食支持。除了要給予靜脈補(bǔ)液外，還需要鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量和高維生素的食物，并多吃新鮮的水果和蔬菜，保持排便通暢，避免便秘等情況。也不可以進(jìn)食過(guò)熱或者過(guò)冷的食物[4]。如果是吸煙的患者，注意香煙中尼古丁會(huì)刺激血管收縮，因此則需要戒煙。

1.2.6 康復(fù)鍛煉：在手術(shù)后1d即開(kāi)始進(jìn)行患側(cè)肢體的功能鍛煉，包括收縮功能鍛煉、活動(dòng)末端小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)的完成各項(xiàng)操作。隨后鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，并促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。在康復(fù)鍛煉期間需要注意根據(jù)患者實(shí)際情況開(kāi)展，并監(jiān)督患者的依從性。對(duì)依從性較好的患者可以給予表?yè)P(yáng)，對(duì)依從性較差的患者，則要注意利用家屬力量監(jiān)督患者。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察50例患者的VSD治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度。

2 結(jié)果

50例患者均順利完成VSD技術(shù)治療，其中43例患者經(jīng)過(guò)1次VSD引流一周后創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)新鮮，毛細(xì)血管豐富。3例患者在去除VSD敷料后對(duì)創(chuàng)面行植皮術(shù)、2例創(chuàng)面有骨或肌腱外露、去除VSD敷料后行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。2例患者因?yàn)閯?chuàng)面壞死組織比較多，再次行VSD處理后進(jìn)行植皮。所有患者隨訪后，創(chuàng)面均得到有效閉合，無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。50例患者當(dāng)中，對(duì)治療十分滿意的患者38例，滿意的患者10例，不滿意患者2例，滿意度為96.00%。

3 討論

隨著我國(guó)生產(chǎn)機(jī)械化、交通行業(yè)發(fā)展等，導(dǎo)致意外引起的四肢大面積皮膚缺損及軟組織損傷比例不斷增加。植皮手術(shù)是修復(fù)皮膚和軟組織缺損的主要方法，如何有效的提高植皮成功率，降低感染的發(fā)生是臨床的關(guān)鍵點(diǎn)。

近年來(lái)，VSD負(fù)壓引流技術(shù)在四肢軟組織缺損及植皮手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，其可以提高移植皮膚的成功率，并促進(jìn)創(chuàng)面血液灌流及肉芽組織生長(zhǎng)，并能夠減輕創(chuàng)面及周圍組織水腫等，降低血管通透性，促進(jìn)移植皮片及創(chuàng)面的貼合度增加，使創(chuàng)面干燥和清潔，同時(shí)還可以減少患者的痛苦，降低醫(yī)護(hù)人員的工作量[5]。

通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)我們認(rèn)為，VSD手術(shù)在治療四肢軟組織缺損和植皮手術(shù)中需要注意以下幾點(diǎn)：首先，應(yīng)用VSD手術(shù)需要做徹底的清創(chuàng)和止血，對(duì)凝血功能障礙的患者要避免使用此類技術(shù)，且不能用抗凝藥物，在治療過(guò)程中需要注意與創(chuàng)面吻合，這樣可以促進(jìn)泡沫敷料與創(chuàng)面的結(jié)合，不能留有死腔，且負(fù)壓吸引的效果較好。泡沫如果超出創(chuàng)面會(huì)導(dǎo)致正常皮膚受壓和損傷[6]。其次，負(fù)壓封閉引流過(guò)程中由于提供的是封閉的環(huán)境，因此在密封前需要注意需要用擦干創(chuàng)面周圍的正常皮膚，在水分完全發(fā)干后再粘貼薄膜，并注意不要將酒精等灑在敷料上，這是由于泡沫敷料會(huì)在酒精中溶解[7]。注意檢查裝置是否完全封閉，如果敷料塌陷和變硬，引流管有管形，無(wú)漏氣音則表示密封良好[8]。第三，在接通負(fù)壓源后，要注意定期檢查負(fù)壓的封閉情況，如果出現(xiàn)漏氣需要加固值密封[9]。如果出現(xiàn)薄膜的大面積剝離則可以進(jìn)行二次清創(chuàng)和負(fù)壓引流。如果有大量血液引出需要立即停止負(fù)壓[10]。此外，負(fù)壓引流手術(shù)需要重視管理和觀察，并注意給予慶大霉素、甲硝唑等沖洗創(chuàng)面，防治創(chuàng)面感染[11]。

從本次研究也可以看出，50例患者使用VSD治療取得了較好的效果，且患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，50例患者當(dāng)中，對(duì)治療十分滿意的患者38例，滿意的患者10例，不滿意患者2例，滿意度為96.00%。而臨床護(hù)士在工作中需要對(duì)VSD使用患者進(jìn)行高度重視，提供全面積極的臨床護(hù)理服務(wù)，從多角度入手，不斷降低患者的疼痛程度，提高VSD技術(shù)的應(yīng)用成功率。而臨床護(hù)士在工作中也要注意不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的臨床知識(shí)，并提高臨床護(hù)理水平，適合在臨床進(jìn)行開(kāi)展。