班玉洪，盧國平，梁起維

（清鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院 骨二科，貴州 清鎮(zhèn) 551400）

0 引言

髖部骨折包括股骨頸骨折、轉子間骨折及髖臼骨折，內固定手術為常用的治療方式。雖然手術技術、內固定物發(fā)展迅速，顯著提升治療效果。然而術后患肢短縮、跛行、活動受限等情況均有可能發(fā)生，對患者的生活質量造成嚴重影響[1]。采取補救措施對于髖部骨折內固定失敗患者來說能起到挽救關節(jié)功能的重要作用。本文觀察人工關節(jié)置換術在髖部骨折內固定失敗后補救中的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料。39 例均為在我院接受治療的髖部骨折內固定失敗患者，男19 例，女20 例，年齡33-77 歲，平均年齡（57.38±7.29）歲；骨折類型：股骨頸骨折8 例、髖臼骨折13 例、股骨轉子間骨折18 例；摔傷24 例，車禍傷12 例，墜落傷3 例；空心加壓螺釘內固定8 例，PFN-A 內固定14 例，股骨近端鎖定鋼板內固定4 例，髖臼重建接骨板固定13 例；內固定手術失敗原因：內固定斷裂5 例，骨折不愈合內固定失效6 例，復位失敗5 例，股骨頭壞死5 例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎18 例。主要臨床癥狀：患髖疼痛、活動障礙，患側肢體縮短畸形等。從內固定術到髖關節(jié)置換術時間為3 周至36 個月，平均14.4 個月；術前患髖Harris 評分為20-47 分。納入標準：初次損傷為股骨轉子間骨折、股骨頸骨折或髖臼骨折，均采用內固定治療；診斷明確為內固定失效、發(fā)生了股骨頭壞死或嚴重創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎的患者，需要行人工髖關節(jié)置換手術。排除標準：感染病例；嚴重臟器疾病不能耐受手術者；溝通存在障礙不能配合手術者。

1.2 治療方法。術前充分準備：評估全身狀況及關節(jié)功能，排除感染。進行影像學檢查，分析髖關節(jié)周圍骨質條件及內固定物情況。組織科室討論手術規(guī)劃，確定內固定物取出方案，骨缺損程度，人工關節(jié)假體固定方式、型號、大小等進行初步估計。是否需要植骨及備用人工Cage。手術需要充分顯露，手術切口大、手術時間較長，出血量會較多，需要備血。全身麻醉，健側臥位，延長原切口，髖關節(jié)后外側入路，牽拉切口設置為“移動窗”，保證其同原有的內固定位置相同，取出固定物。關節(jié)囊采用“簾狀”切開，方便術后對關節(jié)后方結構進行修復。暴露髖臼，將增生瘢痕組織切除，探查臼緣骨質，評估骨量，從小至大號磨挫髖臼。對局灶性、腔隙性骨缺損的患者，行松質骨打壓植骨。結構性缺損運用人工髖臼增強環(huán)罩（Cage）。生物型髖臼假體植入的角度為前傾20°、外展45°，兩枚髖臼螺釘固定。對使用Cage 髖臼采用混合固定方式。對股骨側進行處理時，清除大轉子內側增生骨贅，當近端骨質差，需在髓腔磨挫前進行預捆扎，避免股骨近端骨折劈裂。同時在植入假體時，需保持10-15 度前傾。對于采用骨水泥固定的患者用骨塊封堵螺釘孔，防止?jié)B漏。本組生物型全髖關節(jié)置換術27 例，骨水泥型全髖關節(jié)置換術3 例，非骨水泥型半髖置換術6 例，骨水泥型半髖置換術3 例；其中采用標準股骨柄31 例，加長型股骨柄7 例，1 例髖臼缺損較大使用Cage，5 例使用松質骨打壓植骨。髖關節(jié)復位后，重建外旋肌群，放置引流管，縫合切口?？股爻Ｒ?guī)預防感染，預防靜脈血栓。

1.3 觀察指標。①觀察指標：手術時間、并發(fā)癥（髖關節(jié)松弛、髖關節(jié)脫位）。②髖關節(jié)功能：根據(jù)Harris[2]進行評分，分數(shù)越高表示髖關節(jié)功能恢復越好。

1.4 統(tǒng)計學處理。SPSS 18.0 分析數(shù)據(jù)，計數(shù)用（%）表示，行χ2檢驗，計量用（±s）表示，行t 檢驗，P＜0.05 統(tǒng)計學成立。

2 結果

患者平均手術時間為（105.36±20.02）min；術后出現(xiàn)髖關節(jié)脫位1 例、髖關節(jié)松弛2 例，總發(fā)生率為7.69%（3/39）；在術后6 個月的隨訪，按照髖關節(jié)Harris 進行評分，評分均達到（49.23±5.86）分，對比有統(tǒng)計學意義（t=6.951，P＜0.05）。

3 討論

髖部骨折目前首選內固定治療，然而具有較高的術后失敗率，創(chuàng)傷性關節(jié)炎、畸形愈合、骨不連等為常見的失敗原因[3]。內固定失敗后二次手術難度及風險均明顯高于初次手術，由于患側股骨頭壞死、髖關節(jié)脫位、骨質疏松、關節(jié)周圍韌帶攣縮、肌肉萎縮等病理改變，需要根據(jù)髖關節(jié)病變程度及患者年齡、活動強度等特點決定二次手術方式。采用人工髖關節(jié)置換術進行治療，有利于盡快挽救患側髖關節(jié)的功能，特別對于老年人，能避免長期臥床而產生相關并發(fā)癥[4]。髖臼骨折累及下肢重要負重關節(jié)，解剖復雜，顯露困難，有些病例粉碎嚴重并有合并傷，使得解剖復位非常困難，無論是開放手術還是閉合復位，致殘率都很高。本組13 例髖臼骨折術后功能活動受限，疼痛逐漸加重，4 例為股骨頭壞死，9 例創(chuàng)傷性關節(jié)炎，髖關節(jié)置換是彌補內固定失敗的主要方法。髖臼骨折內固定失敗后行關節(jié)置換手術，可能存在髖臼缺損，包容性骨缺損可以通過打壓植骨處理，結構缺損可以通過Cage 的運用或3D 打印定制假體，能取得較好的效果，如果內固定沒有失效，對不影響假體植入的內固定，可以不予取出。髖部骨折內固定手術失敗后，內固定取出髖關節(jié)置換術同期手術還是分次手術目前有爭議。對于手術難度大、手術時間長、行關節(jié)置換術后感染風險高，術中懷疑潛在感染的患者，主張分期手術。如果沒有感染，能夠耐受手術，一期手術可以減輕患者的痛苦，減少住院時間及費用，盡快恢復患肢的行走功能，本組患者均一期行內固定取出及髖關節(jié)置換術[5-6]。對伴有骨質疏松的老年患者，考慮使用骨水泥固定假體。對于股骨距已經破壞或骨折不愈合的老年患者，采用遠端固定的加長型股骨柄，術中充分擴髓或預先鋼絲捆扎，防止股骨柄置入時導致股骨近端劈裂骨折[7-8]。術前存在不同程度的肌肉萎縮和纖維疤痕化，再次手術對關節(jié)囊及周圍韌帶損傷，髖關節(jié)穩(wěn)定性會受到影響。術后保持患肢外展位，鼓勵患者盡早在床上進行肌肉力量恢復鍛煉，防止不正確的活動導致假體脫位。與康復科醫(yī)師溝通，術前開始介入，進行有計劃的康復鍛煉是術后功能恢復的重要保證。術后早期進行康復鍛煉對于預防骨質疏松、深靜脈血栓形成具有積極意義。對于髖部骨折內固定失敗者，應認真分析總結失敗原因，從而實施有效的補救措施，才可使患者的髖關節(jié)功能得到有效的改善[9]。本組病例并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%；隨訪6個月 Harris 評分顯著高于術前評分，對比存在差異，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，髖部骨折內固定失敗后采用人工關節(jié)置換術進行補救取得良好效果，可挽救其關節(jié)功能，同時安全性較高，療效滿意。