申政，王磊，王直強（通訊作者）

（1. 昆明醫(yī)科大學附屬昭通醫(yī)院，云南 昭通 657000；2. 云南省昭通市第一人民醫(yī)院，云南 昭通 657000）

0 引言

臨床中，高位腰椎間盤突出癥就是指在L1-3 節(jié)段發(fā)生的椎間盤突出，其在所有腰椎間盤突出癥患者中占比在3%-10%之間[1]。因為機體上腰椎小關節(jié)同中線較為開進，如果通過常規(guī)后路椎板開窗椎間盤切除術對患者治療，無法充分的顯露其椎管，同時還會牽拉而損傷脊髓圓錐，因此并不適用于高位腰椎間盤突出癥患者的治療[2]。為探討在高位腰椎間盤突出癥患者中一側關節(jié)突切除入路手術治療的效果，選我院醫(yī)治的20 例高位腰椎間盤突出癥患者做研究，研究具體見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選2018 年1 月至2019 年2 月期間我院醫(yī)治的20 例高位腰椎間盤突出癥患者做研究，15 例男性，5 例女性，年齡在36-68 歲，平均（42.12±2.25）歲；6 例患者伴腹股溝疼痛、4 例患者伴單側臀部疼痛、4 例患者雙下肢放射性疼痛、6 例患者大腿前方疼痛且感覺異常；10 例患者的下肢肌力下降，其中2 例患者的肌力為Ⅲ級，8 例患者肌力Ⅳ級；4 例患者二便異常、4 例患者鞍區(qū)感覺異常。

1.2 方法。所有患者均經(jīng)一側關節(jié)突切除入路手術治療：氣管插管，全身麻醉，俯臥位，手術方法以L1-2 節(jié)段為例，在麻醉成功后，經(jīng)C 臂X 光機對手術節(jié)段進行定位，做后正中切口（長度約為6cm），對椎間盤軟組織進行分離，且直到兩側關節(jié)突的關節(jié)內側緣，通過小功率的電切刀對患者關節(jié)突附著的一些軟組織進行剝離，確保癥狀側亦或椎間盤突出側關節(jié)突的關節(jié)完全被顯露出來，經(jīng)椎板間隙進入，之后把L1 一側的椎板（大部分）、黃韌帶切除，且對大部分的L1下關節(jié)突與L2 上關節(jié)突進行咬除，把椎間孔打開，確保神經(jīng)根、突出部位與椎間盤側后方充分的顯露，注意不要損傷患者的神經(jīng)根伴行粗大靜脈，當患者的纖維環(huán)破損和部分髓核脫出，就要經(jīng)神經(jīng)剝離子或者探鉤輕柔的對脫出髓核同硬脊膜、神經(jīng)根之間粘連進行分離，之后把游離髓核取出。神經(jīng)根伴行靜脈叢經(jīng)雙極電凝處理，沿破口對患者椎間盤側后方的纖維環(huán)進行切開處理，從而確保具有足夠大的椎間盤內操作通道，對患者殘留髓核進行清理處理，經(jīng)終板刮匙亦或鉸刀去除掉終板軟骨，且骨質軟組織要清理干凈，之后做成小骨粒，打壓植入到患者的椎間隙，之后后路雙側椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。當纖維環(huán)沒有發(fā)生破損，就經(jīng)椎間盤側后方把纖維環(huán)切開，經(jīng)髓核鉗取出部分髓核組織，沿硬膜腹側通過神經(jīng)剝離子進行仔細的分離，把突出的髓核推進到椎間盤內，之后再取出髓核，植骨融合、固定等同上文所示。

2 結果

在本次研究抽選的20 例高位腰椎間盤突出癥患者中，所有患者手術均順利完成。術后，有1 例患者發(fā)生了腦脊液漏以及下肢肌力減退，給予其頭低腳高位的負壓引流、局部加壓包扎與神經(jīng)營養(yǎng)等治療，持續(xù)一個月后，其下肢肌力恢復到正常水平。給予所有患者為期半年的隨訪，18 例患者的腰痛消失，2 例患者輕微腰痛，但對正常的工作、生活等不產(chǎn)生影響。術前8 例肌力Ⅳ級者，在隨訪結束后有6 例患者的肌力恢復到Ⅴ級，剩余2 例患者的肌力沒有明顯的變化。隨訪結束后，術前2 例肌力Ⅲ級者肌力恢復到Ⅳ級。1 例患者鞍區(qū)麻木，二便異常的4 例患者的小便功能都恢復，但存在程度不同的便秘。所有患者復查X 線時，發(fā)現(xiàn)內固定均比較穩(wěn)固，同時椎間植骨良好融合。

3 討論

對于高位腰椎間盤突出癥患者的解剖特點來說，主要是：L1 和L2 椎管為卵圓形，椎管的前后徑以及橫徑均比下腰椎略小，側隱窩的結構并不明顯，脊髓圓錐的遠端在L1-2 水平，患者上腰椎的椎管硬膜囊內的神經(jīng)組織多于下腰部，神經(jīng)根走行較平直且短，位置深、活動度小，在術中牽拉時易損傷到脊髓或者神經(jīng)；L1-2 和L2-3 的椎間盤水平投影是在腰1椎板和腰2 椎板的下緣上方?；颊呱涎瞪窠?jīng)根在椎間盤水平之下，且在椎間孔前，所以高位椎間盤突出會對硬膜造成壓迫，而對同節(jié)段神經(jīng)根不會造成壓迫[3-4]。

在高位腰椎間盤突出癥患者治療中，選擇一側關節(jié)突切除入路治療，對上腰椎的解剖特點進行充分考慮，把關節(jié)突關節(jié)切除，而打開椎間孔以及側隱窩，使神經(jīng)根暴露。神經(jīng)根在對應的椎間盤下方，椎間盤在上位椎板的下緣水平，而突出物在神經(jīng)根肩部以及硬膜囊腹側[5]。對上位椎板進行咬除，可利于突出物的充分顯露。對突出物進行處理時，經(jīng)神經(jīng)剝離子切除以及回納部分的突出物，從而降低使椎間盤內壓力，進而降低患者的神經(jīng)根張力與硬膜囊壓力。在進行的椎間植骨中，因切開了椎間盤側后方的纖維環(huán)提供了很大的操作空間，所以不需要對神經(jīng)根以及硬膜囊進行牽拉，減少神經(jīng)受損風險。在本次研究中，術后有1 例患者出現(xiàn)腦脊液漏，發(fā)生原因主要是整塊脫出髓核取出時，使腹側硬膜囊發(fā)生撕裂，致使術后短期內神經(jīng)功能發(fā)生減退，所以通過神經(jīng)剝離子亦或神經(jīng)探鉤開展分離（緊貼患者髓核組織表面）可降低上述風險。在高位椎間盤突出癥患者的手術治療中，同經(jīng)椎間孔鏡入路手術、前路經(jīng)腹或者腹腔鏡下手術等相比較來說，一側關節(jié)突關節(jié)切除入路手術的創(chuàng)傷小，而且可在直視下可清晰觀察到神經(jīng)根、突出物同硬膜囊之間的卡壓關系，術中不需對神經(jīng)根或者硬脊膜進行牽拉，損害神經(jīng)的風險小[6]。為探討在高位腰椎間盤突出癥患者中一側關節(jié)突切除入路手術治療的效果，選2018 年1 月至2019 年2 月期間我院醫(yī)治的20 例高位腰椎間盤突出癥患者做研究，得到結果是：患者手術均順利的完成，術后有1 例患者發(fā)生腦脊液漏與下肢肌力減退，給予其保守治療，持續(xù)一個月后其下肢肌力恢復正常水平。進行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者腰痛明顯改善。肌力下降患者肌力大都有所恢復，鞍區(qū)感覺異常以及二便異常者也有所改善。復查X 線提示患者的內固定比較穩(wěn)固，且椎間植骨的融合良好。姜華[7]的《一側關節(jié)突切除入路手術治療高位腰椎間盤突出癥的臨床效果》結果為：研究患者都順利的完成了手術，有1 例患者在術后發(fā)生腦脊液漏并發(fā)下肢肌力減退，在有效保守治療后患者治愈。給予患者隨訪六個月，患者癥狀都得到緩解和改善。在術后六個月后，患者腰部的VAS 評分明顯少于術前，差異顯著，P＜0.05。X 光片復查證實內固定穩(wěn)固，且椎間植骨融合良好。兩研究結果基本一致。

總之，在高位腰椎間盤突出癥患者中，一側關節(jié)突切除入路手術治療的效果確切。