李耀志

（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院 磁共振室，廣西 梧州 543002）

0 引言

鼻咽癌是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，其中以兩廣地區(qū)為最，這與該地區(qū)好食腌制食物有關(guān)，腌制食物內(nèi)亞硝酸銨化合物含量較高，可使鼻咽癌發(fā)病率升高2-7 倍。目前，臨床多經(jīng)放射療法治療該病，隨著放療技術(shù)的進步，近年來鼻咽癌5年生存率大幅升高，可超50%。但行放療治療鼻咽癌可引發(fā)口干、干燥性角膜炎、放射性腦病等并發(fā)癥，其中以放射性腦病最為常見、最為嚴(yán)重。放射性腦病具有不可逆性，一旦發(fā)病，可導(dǎo)致肢體偏癱，甚至使患者缺失社會職能而無法工作，還可使患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神癥狀，嚴(yán)重影響患者社交。因此臨床對鼻咽癌行放療患者的放射性腦病予以了高度關(guān)注。臨床研究發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查可用于鼻咽癌放療所致放射性腦病早期診斷。本文主要對鼻咽癌放療后所致放射性腦病的發(fā)病機制、分型及診斷等予以總結(jié)、歸納。

1 發(fā)病機制

目前臨床尚未明確鼻咽癌放療后所致放射性腦病的發(fā)病機制，多數(shù)研究認(rèn)為與下述因素相關(guān)。

1.1 放射線可直接損傷腦組織。由于腦組織的損傷多位于放射治療野，并以射線劑量最高治療野最為明顯。Kutita 等人研究發(fā)現(xiàn)，予以成年大鼠腦部發(fā)射，8h 后其腦質(zhì)細(xì)胞即凋亡至峰值，并抑制了少突膠質(zhì)細(xì)胞更新、替代，致使脫髓鞘發(fā)生變化。由此可見，放射線對腦組織直接損傷是放射性腦病發(fā)病常見機制之一。

1.2 免疫性損傷。腦組織較敏感放射線，一旦接觸到放射線，其神經(jīng)組織原發(fā)性損傷、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)變性可形成抗原，從而產(chǎn)生抗體引起變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致血管閉塞，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子表達上調(diào)，血腦屏障通透性升高，從而發(fā)生放射性腦病。

1.3 血管繼發(fā)損傷。Kamiryo 等曾行大鼠咖瑪射線照射研究，并在辣根過氧化物酶示蹤下，經(jīng)電鏡掃描發(fā)現(xiàn)，大鼠腦部照射區(qū)毛細(xì)血管網(wǎng)異常變粗，毛細(xì)血管密度少于未經(jīng)照射區(qū)域，而且血管平均增大，由此得出腦組織損傷以血管變化為基礎(chǔ)。經(jīng)過多方論證，放射性腦病的變化并未單一因素所致，因此相關(guān)學(xué)者多認(rèn)為放射性腦病是受多因素所致引發(fā)的，且其發(fā)病率密切相關(guān)放療總劑量、單次照射劑量，與之呈正相關(guān)[1]。

2 放射性腦病分期及分型

2.1 結(jié)合臨床影像學(xué)將病程分三期。①急性期：即鼻咽癌患者在放療過程中或放療結(jié)束后數(shù)周出現(xiàn)臨床癥狀，為腦部接收放療劑量超耐受量所致的一過性損傷，可使患者神志、精神狀態(tài)發(fā)生變化，引發(fā)頭疼、惡心嘔吐或意識障礙、顱內(nèi)高壓等。此期預(yù)后較好，病情具有可逆性，早發(fā)現(xiàn)、早予以積極治療可使受損腦組織完全恢復(fù)[2]。②早期遲發(fā)性反應(yīng)期（又稱亞急性期）：即鼻咽癌患者在放療結(jié)束后1-6 個月內(nèi)所致腦組織損傷情況，可引發(fā)一過性脫髓鞘?；颊叨嘁允秤徽?、頭暈、記憶力減退、嗜睡、乏力、興奮性高等為主要表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致腫瘤相關(guān)癥狀加劇，但上述癥狀經(jīng)對癥治療多可有效恢復(fù)。③晚期遲發(fā)性反應(yīng)期：即鼻咽癌患者放療結(jié)束后6個月至數(shù)年內(nèi)所致腦組織損傷情況，多數(shù)發(fā)生于放療后2 年內(nèi)。該階段不可逆，可嚴(yán)重?fù)p傷患者腦部毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及少突膠質(zhì)細(xì)胞，甚至引發(fā)癡呆、認(rèn)知能力下降、腦萎縮、內(nèi)分泌功能障礙等。該期尚無臨床有效治療手段，即便予以積極治療也僅能緩解病情，無法使患者徹底恢復(fù)。

2.2 張雪林[3]等根據(jù)部位分為4 型：①大腦型：多為顳葉受損所致，主要表現(xiàn)為精神障礙及顱內(nèi)壓增高。②腦干型：腦干受損，主要表現(xiàn)為Ⅲ-Ⅶ顱神經(jīng)麻痹，長束（錐體系及感覺系）受損癥狀、小腦體征。③小腦型：小腦蚓部受損，主要表現(xiàn)為軀體平衡障礙，步態(tài)不穩(wěn)，小腦半球損傷以肢體共濟失調(diào)為主要表現(xiàn)。④混合型：以上任意兩型或兩型以上的混合。

3 診斷

放射性腦病有一定的潛伏期，但潛伏期長短不一，最短者在放療過程中或放療結(jié)束后就出現(xiàn)臨床癥狀，最長者可達22 年，多數(shù)患者在2-5 年出現(xiàn)癥狀，顳葉型潛伏期為20 個月至9 年[4]。放射性腦病的診斷一般要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查進行診斷，其中以影像學(xué)檢查為主要診斷方式，并無需行病理診斷[5]。

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)。①患者既往存在鼻咽癌放射治療史；②伴有頭疼、頭暈、記憶力降低等癥狀，少部分患者可無顯著臨床癥狀；③經(jīng)MRI、CT 檢查存在腦部存在一定病變；④經(jīng)隨訪知曉病變非腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移引發(fā)；⑤個別經(jīng)術(shù)后病理確診。

3.1.1 放射性腦病不同時期CT 表現(xiàn)：①急性及亞急性期放射性腦?。航?jīng)CT 平掃可見腦部非特異性低密度病灶，且病灶邊界不清，經(jīng)增強掃描未見病灶強化，短期隨訪病灶可消失。②晚期放射性腦?。航?jīng)CT 掃描可見腦部密度不一，CT 較易敏感病灶內(nèi)鈣化情況，經(jīng)增強掃描大部分未有強化，少部分出現(xiàn)環(huán)形、地圖狀、片狀強化。

3.1.2 CT 檢查鑒別診斷：與腦腫瘤、腦梗死的區(qū)別：腦腫瘤以實性瘤結(jié)節(jié)為主，存在顯著占位效應(yīng)，經(jīng)增強掃描可見明顯瘤灶強化；此外，實性瘤結(jié)節(jié)分布不具有規(guī)律性及中心性，可分布于腦灰白質(zhì)任一位置。腦梗死的病灶分布密切關(guān)聯(lián)血管供血分布，主要表現(xiàn)為萎縮性，且持續(xù)時間不長。

3.2 MR 檢查。①急性及亞急性期放射性腦?。篗R 平掃以一過性脫髓鞘為主，邊緣模糊，有或無輕度占位效應(yīng)，增強掃描病灶無強化，短期隨訪病灶可消除。②晚期放射性腦?。篗R 平掃可發(fā)現(xiàn)腦組織壞死、囊變，T1WI、T2WI 分別呈低、高信號。有研究發(fā)現(xiàn)MRI 不均勻信號表明照射野內(nèi)存在液化壞死情況，若MR 照射野內(nèi)信號超過放射野的長T2“指狀”高信號，則提示為水腫區(qū)。

3.3 MR 增強檢查鑒別診斷。與腦組織水腫、放療后腦壞死的區(qū)別：經(jīng)MR 增強掃描后腦水腫并無強化，而腦壞死所致膠質(zhì)增生、肉芽組織以不規(guī)則強化為主。3.4 磁共振新技術(shù)對放射性腦病的診斷3.4.1 磁共振波譜分析：放射性腦病早期腦組織血腦屏障被破壞時，肌酸（Cr）、膽堿（Cho）隨之升高；神經(jīng)細(xì)胞受損時，N 一乙酰天門冬氨酸（NAA）下降，而且隨著放射劑量增高加改變更明顯，晚期，N 一乙酰天門冬氨酸（NAA）、肌酸（Cr）下降明顯或消失[6]。MRS 可以檢測到N 一乙酰天門冬氨酸（NAA）、肌酸（Cr）和膽堿（Cho）這3 種代謝物質(zhì)在腦組織中的含量變化，再計算出它們之間的比值，評價放射性腦病腦組織受損情況。

3.4.2 PET（正電子發(fā)射計算機體層攝影）：臨床可經(jīng)PET在正常組織、病變組織待協(xié)商的差異來診斷放射性腦病，當(dāng)放射性腦病早期，血腦屏障破壞，82Rb 吸收，當(dāng)放射性腦損傷時，毛細(xì)血管破壞，腦組織供血不足，18F-FDP（18F-氟代脫氧葡萄糖）攝取下降。近年來隨著PET-CT、PET-MR 的臨床應(yīng)用，彌補了單一PET 檢查低窨分辨率和敏感性的不足。

3.4.3 灌注加權(quán)成像（PWI）：PWI 為診斷放射性腦病早期腦損傷的敏感指標(biāo)，其可觀察微循環(huán)灌注情況，反映放射性腦病早期毛細(xì)血管變化。

3.4.4 擴散張量成像（DTI）：DTI 可對腦組織微觀結(jié)構(gòu)、纖維束走向、膜滲透性等信號予以探查，并經(jīng)分子水平對放射性腦病急性期、亞急性期微觀結(jié)構(gòu)變化進行反應(yīng)。

3.4.5 腦電圖、聽覺誘發(fā)電位：鼻咽癌放療后伴有癲癇患者，腦電圖存在程度不一的異常電活動，并存在顯著聽覺腦干電位，可有效預(yù)估放射性腦病。

4 問題與展望

目前，臨床尚無治療放射性腦病的特效藥，因此一旦該病進入晚期階段，出現(xiàn)不可逆性損傷，可對患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重應(yīng)先，因此早診斷、早治療放射性腦病對于提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。同時，進一步提高放療技術(shù)以減少放射性腦病的發(fā)生，也是目前臨床研究的重點，建立動物模型、深入探究該病發(fā)病機制、并積極研發(fā)有效藥物已成為臨床相關(guān)科室及實驗室研究的重點。