張影，劉莉

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，黑龍江 哈爾濱；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱)

0 引言

心力衰竭是各種心臟病的終末階段，是不斷進(jìn)展的心血管綜合征，本病在全世界發(fā)病率高，且預(yù)后差，流行病學(xué)顯示本病具有高死亡率，對人們的生命健康構(gòu)成威脅。在西醫(yī)治療上臨床指南推薦常規(guī)治療以改善心衰癥狀，延緩心肌重構(gòu)的進(jìn)展，然而西藥在治療的同時也帶來一定的副作用，例如，口服ACEI 類藥物可引起干咳[1]，應(yīng)用噻嗪類利尿劑不當(dāng)可引起高尿酸血癥等。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭展露出獨(dú)特的優(yōu)勢，同時得到了專家學(xué)者的一致認(rèn)同。大量研究發(fā)現(xiàn)，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)中藥治療，可有效改善慢性心衰的臨床癥狀，使患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量得到提高[2]。劉莉教授是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，黑龍江省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病三十余年，其運(yùn)用治未病思想防治慢性心力衰竭見解獨(dú)到，筆者有幸侍診左右，收獲頗豐，現(xiàn)將劉教授臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以期為同道提供參考。

1 治未病思想的理論淵源

“治未病”思想是中醫(yī)學(xué)特色的疾病預(yù)防思想，其思想萌芽最早可追溯于上古時代，《莊子·盜拓》篇記載“古者禽獸多而人少，于是民皆巢居避之...暮棲木上”人們?yōu)榱藴p少夜間寒濕之氣對人體的侵襲，進(jìn)而選擇在樹上休息的生活行為體現(xiàn)了預(yù)防思想。《道德經(jīng)·第四十六章》曰“為之于未有，治之于未亂”，也是預(yù)防思想的體現(xiàn)。黃帝內(nèi)經(jīng)首次提出治未病思想，《素問·四氣調(diào)神論》曰“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。張仲景在內(nèi)經(jīng)基礎(chǔ)上進(jìn)一步豐富了治未病的思想內(nèi)涵，《金匱要略》篇曰“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，體現(xiàn)治未病中的“既病防變”理念。唐代孫思藐把疾病分為未病、欲病、已病三個階段，葉天士提出“先安未受邪之地”，這些認(rèn)識使治未病思想逐漸豐富，同時也為后世的實踐應(yīng)用產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。中醫(yī)治未病理論經(jīng)過歷代的發(fā)展至今包含了“未病先防”“欲病救萌”“既病防變”“瘥后防復(fù)”四個基本含義。

2 治未病思想在慢性心力衰竭防治的運(yùn)用

導(dǎo)師劉莉重視將“讀經(jīng)典”與“做臨床”相結(jié)合，常以《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》等中醫(yī)經(jīng)典為據(jù)，將“治未病”理論運(yùn)用到心力衰竭的診治中。劉師指出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將心力衰竭分為A、B、C、D 四個階段[3]，心力衰竭的進(jìn)展即由A 發(fā)展到D 的過程，因此，早防早治十分重要。A 階段(即前心衰階段)為患者具有心衰的高危因素，但沒有出現(xiàn)心衰的癥狀或體征。此階段患者可無明顯不適，或多表現(xiàn)出頭暈、頭重如裹，納差，乏力等由于脾氣虧虛，脾不散精，痰濕壅盛之證；B 階段(前臨床心衰階段)的患者已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的改變，尚無心衰的癥狀和體征，臨床常表現(xiàn)出氣虛血瘀之證；C 階段患者(臨床心衰階段)已出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，D 階段(難治性終末期心衰階段)在經(jīng)藥物治療后患者于安靜休息時亦有心衰癥狀出現(xiàn)，中醫(yī)病機(jī)為心陽虛衰，血瘀津停，久病及腎，以心腎陽虛為本，血瘀、痰飲、水停為標(biāo)?！爸挝床　本褪且プ⌒乃ジ鱾€階段的發(fā)展規(guī)律，精準(zhǔn)辯證施治，予A 階段思患先防，B 階段“救于萌芽，截斷病勢，C、D 階段“防傳防變”，對于延緩疾病進(jìn)展、提高患者的生存質(zhì)量大有裨益。

2.1 未病先防

A 階段的患者雖然無心衰的癥狀和體征，卻已經(jīng)存在高血壓、糖尿病、高脂血癥等能夠累及心臟的基礎(chǔ)疾病，預(yù)防的根本措施是對危險因素的控制，通過對原發(fā)疾病的干預(yù)，以防心力衰竭的發(fā)生。一項前瞻性心力衰竭調(diào)查研究結(jié)果顯示，心衰患者的發(fā)病因素中，高血壓占比54.6%[4]。因此，及時治療高血壓進(jìn)而預(yù)防心力衰竭的發(fā)生十分必要。老師在臨床過程中針對高血壓前期以及高血壓1 級的患者，通過中醫(yī)健康宣教予以干預(yù)，對于合并有較多的危險因素以及在經(jīng)生活方式調(diào)整后血壓控制不理想的人群，在選擇合適的降壓藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥施治。劉師指出，高血壓患者常合并有不同程度的血糖、血脂代謝紊亂，臨床上辨證以痰濕壅盛為多見，由于脾氣虧虛，脾不散精，可造成津液輸布障礙，水液不化，聚而成濕，停而為痰，痰濕日久化熱，痰熱內(nèi)擾而發(fā)病。故治療要重視理氣化痰、清熱燥濕[5]，選用其經(jīng)驗方(加味黃連溫膽湯)：黃連10g，半夏10g，竹茹15g，茯苓10g，枳實10g，杜仲20g，葛根15g，丹參15g，甘草10g，并根據(jù)不同兼證予以加減，臨床每每取得較好療效。第二，導(dǎo)師劉莉認(rèn)為，未病先防還包括了在各種危險因素尚未發(fā)生之時的提前預(yù)防，即“療疾于先”，飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度等都會使正氣受損，邪氣侵犯人體，導(dǎo)致臟腑功能失常而致病。劉師倡導(dǎo)健康人群在未病時期通過生活方式的改善達(dá)到“飲食有節(jié)”、“精神內(nèi)守”、“不妄作勞”的狀態(tài)，從而防病于未然。

2.2 欲病救萌

“欲病”患者處于B 階段，此期心臟已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)的改變，但尚未發(fā)展為心衰，要做到“欲病早治，防微杜漸”。冠心病是心衰的重要發(fā)病因素之一，在此階段積極治療冠心病，能夠?qū)π乃サ陌l(fā)生起到干預(yù)作用。臨床既要進(jìn)行常規(guī)抗心肌缺血、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)斑治療，阻止和延緩心肌重構(gòu)的進(jìn)展，更要抓準(zhǔn)中醫(yī)病機(jī)辯證施治。劉師通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病患者辯證以氣虛血瘀證為多見，常見胸悶，胸痛，氣短，乏力等癥狀，舌脈象為淡紫舌，澀脈，提出從脾治心，以益氣養(yǎng)血，活血止痛”為治法，其經(jīng)驗方人參芍藥散加減，黃芪30g，當(dāng)歸20g，太子參30g，三七10g，丹參20g，白芍15g，瓜蔞10g，桂枝10g，炙甘草10g。運(yùn)用于冠心病的防治收獲了良好的臨床效果。

2.3 既病防變

在C 階段(臨床心衰期)時患者已出現(xiàn)呼吸困難、水腫等心衰的癥狀和體征，當(dāng)病情進(jìn)展到D 階段(難治性終末期心衰)心衰加重，平靜休息時亦有癥狀。導(dǎo)師劉莉指出在C 和D 階段中西醫(yī)聯(lián)合治療十分必要，西醫(yī)治療給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管以抑制和延緩心室重構(gòu)；在中醫(yī)治療上，應(yīng)用中醫(yī)藥治療能夠有效改善慢性心力衰竭患者的預(yù)后。慢性心衰根據(jù)其氣短、心悸、身腫等臨床癥狀，可命名為“心咳”“心水”等，《素問咳論》曰：心咳之狀，咳則心痛”，宋代《三因方 水腫》曰：短氣不得臥，為心水。劉師指出此期病機(jī)為本虛標(biāo)實，心腎陽虛為本，血瘀痰飲水停為標(biāo)。“心主血脈”，心陽虛則不能推動血液運(yùn)行，日久則化為瘀血，阻滯于體內(nèi)，心陽虛日久累及于腎，“腎者，水臟，主津液”，腎陽虛不能蒸騰氣化水液，水液代謝失常，故見水腫、小便不利，飲邪上凌心肺，則出現(xiàn)心悸、氣喘等。故劉師以“益氣溫陽，活血利水”為治則，組創(chuàng)“參芪益心方”：黃芪30g，太子參20g，葶藶子15g，五味子20g，麥冬15g，桂枝10g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，葶藶子15g，丹參10g，三七10g，仙茅10g，仙靈脾15g，隨證加減。方中太子參、黃芪補(bǔ)脾氣，扶宗氣，能擴(kuò)張冠脈；葶藶子降瀉肺氣以消水腫；五味子斂肺、補(bǔ)腎、寧心，麥冬補(bǔ)益心氣，現(xiàn)代藥理研究顯示其具有抗心律失常的作用；桂枝助陽氣生化，使心陽得以恢復(fù)，脈氣得續(xù)，血液能夠在脈道中正常運(yùn)行；茯苓、炒白術(shù)，健脾化濕而不傷正，使痰飲之標(biāo)實得以從小便去；丹參、三七活血化瘀，使阻滯體內(nèi)的瘀血得除，仙茅、仙靈脾益氣扶正補(bǔ)虛。諸藥合用，共奏益氣溫陽，活血利水之功，臨床收效良好。此外，劉師強(qiáng)調(diào)，臨床既要注重人的“病”，也要注重病的“人”，慢性心衰影響生活質(zhì)量，給患者造成心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，進(jìn)而導(dǎo)致焦慮、抑郁的發(fā)生，導(dǎo)師常為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過“雙心同治”，使患者生活及生存質(zhì)量得到改善。

2.4 瘥后防復(fù)

慢性心衰的病程是不斷進(jìn)展的，因此需要通過長期鞏固治療以防病復(fù)發(fā)。感染、過度勞累、情緒波動都可以成為心衰復(fù)發(fā)的誘因，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，心衰初愈，正氣尚不足，余邪留戀于體內(nèi)，需要調(diào)和氣血以使正氣恢復(fù)，邪無可犯。劉師囑患者在病后在生活方式上進(jìn)行調(diào)理，做到避風(fēng)寒，慎起居，適當(dāng)鍛煉，勞而不倦，以預(yù)防心衰的復(fù)作。最后，由于疾病的發(fā)展是動態(tài)演變的過程，劉師常交代患者注意觀察病情變化，當(dāng)再次出現(xiàn)心衰的癥狀時，及時就醫(yī)，防止病情進(jìn)展。

劉莉教授將治未病思想運(yùn)用于慢性心力衰竭治療的全過程中，將中醫(yī)辯證論治與慢性心衰的發(fā)展規(guī)律有機(jī)結(jié)合，在規(guī)范化應(yīng)用西藥治療的同時，抓住慢性心力心衰A、B、C、D 各個階段的病機(jī)特點(diǎn)，分別給予理氣化痰、清熱燥濕(黃連溫膽湯加減)、益氣養(yǎng)血，活血止痛(人參芍藥散加減)、益氣溫陽，活血利水(加味參芪益心方)3 種不同治法方藥進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，同時配合“雙心同治”以防傳防變，在慢性心衰的瘥后階段通過生活方式的調(diào)理以預(yù)防心衰復(fù)發(fā)，臨床取得良好的療效，值得學(xué)習(xí)與借鑒。