劉旭，董勤

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 普外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

1 入肝血流阻斷法

1.1 Pringle法。PM是1908年由pringle提出的肝門(mén)部血管阻斷技術(shù)，成為肝臟外科的重大突破，然而，直到1997年，香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院的Man等人進(jìn)行的前瞻性對(duì)照實(shí)驗(yàn)才證實(shí)了它在減少肝臟出血方面的有效性。由于其簡(jiǎn)單性，已為肝膽外科醫(yī)生所熟知，被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用。此法大致操作步驟為：進(jìn)入腹腔后，找到第一肝門(mén)，并用阻斷帶阻斷，以此阻斷肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈，阻斷入肝血流。PM適用于大部分肝臟腫瘤，除外侵犯下腔靜脈或肝門(mén)部位的腫瘤。但該法存在余肝組織缺血再灌注損傷、自發(fā)性脾破裂、門(mén)靜脈血栓形成、阻斷術(shù)時(shí)間受限、肝靜脈出血等風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 保留肝固有動(dòng)脈的入肝血流阻斷法。解剖肝十二指腸韌帶，先分離出肝固有動(dòng)脈，再阻斷門(mén)靜脈。此法適用于合并肝實(shí)性病變和肝功能不全的病人，保證了肝臟的氧供，故其阻斷時(shí)間不受明顯限制，但其缺點(diǎn)較明顯，術(shù)中出血量大。為減少上述阻斷方法的術(shù)中出血量，有學(xué)者報(bào)道了保留健側(cè)肝動(dòng)脈的入肝血流阻斷法，具體方法為術(shù)中解剖出健側(cè)、病側(cè)肝動(dòng)脈，阻斷門(mén)靜脈、膽總管和病側(cè)肝動(dòng)脈。該法保留健側(cè)半肝的肝動(dòng)脈，保證了健側(cè)肝臟血供，又減輕了術(shù)中出血量。但由于該法術(shù)中出血仍是問(wèn)題，且需要解剖第一肝門(mén)，增加了手術(shù)難度，故臨床上使用較少。李時(shí)兵等[1]認(rèn)為，保留肝固有動(dòng)脈的間斷入肝血流阻斷法在肝腫瘤切除術(shù)中出血量未見(jiàn)明顯增加，是一種安全有效的血流阻斷方式。

2 半肝血流阻斷

單次阻斷時(shí)間為30min，復(fù)流5min的方法進(jìn)行間斷半肝入肝血流阻斷，大致步驟為腹部探查后，探查第一肝門(mén)，細(xì)致分離出肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈，找到門(mén)靜脈左、右半肝分支，找到病側(cè)肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈后，使用阻斷帶進(jìn)行阻斷。該法適用于肝臟腫瘤位于一側(cè)半肝內(nèi)且合并肝臟基礎(chǔ)病變的患者，使肝臟組織的缺血-再灌注損傷局限在病側(cè)半肝內(nèi)，不影響健側(cè)半肝，對(duì)門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)影響降低，維持了全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，因阻斷時(shí)間不受嚴(yán)格限制，使手術(shù)時(shí)間更加充足。鑒于對(duì)第一肝門(mén)解剖的難度，1994年，嚴(yán)律南等[2]對(duì)半肝入肝血流阻斷方法進(jìn)行了改進(jìn)，術(shù)前行肝門(mén)部血管檢查，確定無(wú)較大血管變異，術(shù)中使用直角鉗在肝門(mén)部左右半肝分叉處上分1.0cm處插入，阻斷帶放入肝門(mén)部后方，接觸到直角鉗尖后，帶入阻斷帶進(jìn)行半肝血管阻斷，該法不解剖第一肝門(mén)，降低了手術(shù)難度，且阻斷時(shí)間也不受嚴(yán)格限制。此外連續(xù)半Pringle法具有手術(shù)時(shí)間短、失血少、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

3 肝段血流阻斷法

先解剖出病變側(cè)肝動(dòng)脈，留置阻斷帶，再使用術(shù)中超聲，找到肝臟腫瘤區(qū)域的門(mén)靜脈分支，用套管針穿刺該門(mén)靜脈分支血管，再用氣囊阻斷該分支血流，注射亞甲藍(lán)，顯示預(yù)切除肝段范圍，同時(shí)阻斷該區(qū)域肝動(dòng)脈分支，完成精準(zhǔn)的肝段切除。該方法將肝臟缺血-再灌注損傷局限在病變肝段，不影響其他肝組織，減少手術(shù)并發(fā)癥。該法適應(yīng)于肝臟腫瘤較小，并且存在肝臟基礎(chǔ)病變患者，目前證據(jù)表明該法主要適用于腫瘤在2-5cm內(nèi)且無(wú)血管浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的原發(fā)性肝癌。雷光林等[3]認(rèn)為，鞘外區(qū)域血流阻斷用于肝癌合并肝硬化患者行手術(shù)切除，更有利于術(shù)后恢復(fù)。但該法進(jìn)一步提高了術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)，增加手術(shù)時(shí)間，亦增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

4 常溫下全肝血流阻斷法及其改良術(shù)式

4.1 全肝血流阻斷。大致操作，依次阻斷腹主動(dòng)脈、第一肝門(mén)、肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈，阻斷時(shí)間在20-30min內(nèi)。該法將入肝和出肝血管完全阻斷，使肝臟血運(yùn)與全身血運(yùn)完全分離，在肝臟手術(shù)時(shí)基本無(wú)血滲出，所以該法又稱無(wú)血切肝術(shù)。該法適用于肝臟腫瘤侵犯下腔靜脈和門(mén)靜脈等大血管，能使血流完全切除并對(duì)血管的重建提供清晰視野。但由于THVE使得肝臟血液全部隔離于全身血管，且完全阻斷輔助動(dòng)脈，使得全身血流動(dòng)力學(xué)及其不穩(wěn)定，加重胃腸道淤血和腹腔臟器缺血，就肝臟自身來(lái)說(shuō)，因?yàn)楦窝髯铚?，其所產(chǎn)生的氧自由基等毒性代謝物全部在肝臟內(nèi)停滯，會(huì)對(duì)肝臟造成更嚴(yán)重的缺血缺氧損傷。THVE費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，使得臨床上使用此法更加謹(jǐn)慎，也對(duì)該法安全性的討論和技術(shù)的探索從未停止。

4.2 改良全肝血流阻斷法。改良全肝血流阻斷法相較于THVE，不阻斷腹主動(dòng)脈，減輕腹腔內(nèi)臟器的缺血缺氧，對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)的影響較THVE小。嚴(yán)律南等認(rèn)為采用自體回輸血常溫下改良式全肝血流阻斷法對(duì)侵犯腹腔大血管的肝巨大血管瘤行完整切除是安全可行的。

4.3 選擇性全肝血流阻斷法。此法通過(guò)阻斷第一肝門(mén)，從而阻斷入肝血流；通過(guò)阻斷肝靜脈或其分支，從而阻斷下腔靜脈血液反流。術(shù)中通過(guò)病變范圍來(lái)決定阻斷肝靜脈主干還是3支分支中的一支，也可間歇阻斷，來(lái)完成肝腫瘤的切除。因不阻斷下腔靜脈和腹主動(dòng)脈，大多數(shù)患者都可以較好的耐受，因此該法更安全、穩(wěn)定。但是，該法對(duì)術(shù)者操作能力的要求進(jìn)一步提高，要求術(shù)者對(duì)第二肝門(mén)解剖非常清楚，所以較THVE難度更大，在臨床上并沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用。對(duì)于因肝靜脈血液回流較多、單純?nèi)敫窝髯钄喾ㄇ懈螘r(shí)肝創(chuàng)面出血不能有效止血或THVE手術(shù)存在明確禁忌的患者，推薦使用SHVE。若腫瘤侵犯了下腔靜脈，那么不能行肝靜脈阻斷，則應(yīng)使用THVE阻斷血流，來(lái)達(dá)到完全切除腫瘤、對(duì)患者最有益的目的。朱忠杰等[4]認(rèn)為SHVE和THVE治療肝臟外傷伴有肝靜脈損傷時(shí)，都能很好控制出血，然而，SHVE組患者在術(shù)中血管阻斷時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間等方面相比于THVE更短，術(shù)后恢復(fù)更快和死亡率更低。

4.4 肝血流隔離加體外靜脈-靜脈流轉(zhuǎn)。具體操作簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，骨骼化離肝十二指腸韌帶，門(mén)靜脈和下腔靜脈回流血液介入體外回流泵，再接入上腔靜脈，開(kāi)啟回流泵，使腔靜脈循環(huán)正常運(yùn)行，之后進(jìn)行阻斷入肝血流和出肝血流阻斷。該法最大優(yōu)點(diǎn)為在“無(wú)血切肝”基礎(chǔ)上，保證了全身血流的穩(wěn)定循環(huán)，阻斷時(shí)間延長(zhǎng)，獲得了充足的手術(shù)時(shí)間。嚴(yán)律南[5]等使用該法認(rèn)為，在中央型肝癌切時(shí)，能夠在肝創(chuàng)面基本無(wú)血的情況下，進(jìn)行侵犯肝臟大血管腫瘤切除和血管修補(bǔ)。張志剛等[6]認(rèn)為體外靜脈轉(zhuǎn)流能大大減少巨大肝腫瘤切除術(shù)中的出血，有利于維持患者生命體征穩(wěn)定。

5 曲式肝血流阻斷法

此法由曲度等[7]于2009年首次證實(shí)了單一腹主動(dòng)脈式無(wú)血肝切除術(shù)的無(wú)血切肝實(shí)驗(yàn)效果，臨床原理及其安全性。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，入腹后解剖出隔下腹主動(dòng)脈，并分離找到肝臟病變位置，阻斷隔下腹主動(dòng)脈，完成肝切除后開(kāi)放腹主動(dòng)脈。曲式阻斷法使無(wú)血切肝手術(shù)步驟極為簡(jiǎn)單化，與Pringle法相比較，操作簡(jiǎn)單，安全可行，可以在肝臟外科手術(shù)操作較成熟，一定時(shí)間內(nèi)血庫(kù)血源緊張的情況下開(kāi)展。但曲式直接阻斷腹主動(dòng)脈，使全身血運(yùn)循環(huán)嚴(yán)重不足，造成腹、盆腔內(nèi)臟器及雙下肢缺血缺氧，響很大其臨床療效和安全性需要更多的前瞻性實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

6 繞肝提拉帶法

Belghiti等于2001年報(bào)道了在繞肝提拉帶技術(shù)輔助下行右半肝切除，該法是在半肝血流阻斷的基礎(chǔ)上，阻斷第二肝門(mén)處的肝靜脈分支，再結(jié)合繞肝提拉帶技術(shù)，阻斷健側(cè)肝臟的血流，從而使手術(shù)創(chuàng)面的出血降到最低[8]。具體操作方法為：入腹后直接找到第二肝門(mén)，通過(guò)肝后下腔靜脈前建立肝后隧道。將彈力提拉帶從肝后隧道中帶出，在第一肝門(mén)處解剖分離出病側(cè)半肝門(mén)靜脈、肝固有動(dòng)脈，并結(jié)扎離斷。拉緊彈力提拉帶，并提起肝臟。離斷肝實(shí)質(zhì)，之后結(jié)扎病變側(cè)肝靜脈，切下病側(cè)半肝，完成手術(shù)。該手術(shù)關(guān)鍵在于肝后隧道的建立，該法不適用于腫瘤位于肝臟中央位置和侵犯肝臟大血管。該阻斷方法基本可以做到“無(wú)血切肝”，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且阻斷時(shí)間無(wú)明顯限制。

7 肝臟血流阻斷方法的選擇原則

隨著肝血流阻斷技術(shù)的不斷發(fā)展以及肝實(shí)質(zhì)離斷設(shè)備的不斷進(jìn)步和快速康復(fù)外科理念在我國(guó)不斷推廣，在不增加術(shù)中出血，保證患者安全的同時(shí)，肝血流阻斷范圍不斷縮小，甚至采用不阻斷方式進(jìn)行肝切除。龔建平等認(rèn)為在肝癌肝切除術(shù)中，無(wú)血流阻斷肝切除也是安全可行的，并且患者預(yù)后表現(xiàn)良好[9-10]。但是在進(jìn)行肝切除時(shí)選擇何種阻斷方式或不阻斷并無(wú)一個(gè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，不管何種阻斷方式或不阻斷都有其利弊，我們要全方面的考慮，以選擇最佳血流阻斷的方式。但無(wú)論選擇何種阻斷方式或是不阻斷血管，在腫瘤完整切除的前提下，要考慮術(shù)中出血和肝臟缺血-再灌注損傷對(duì)患者的影響。