霍秀蓮 王艷偉

山東新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 萊蕪 271103

子宮脫垂是婦女常見病，主要的病因是妊娠、分娩，尤其經(jīng)陰道助產(chǎn)者，盆腔筋膜、韌帶和肌肉可能因過度牽拉而被削弱其支撐力量。產(chǎn)后過早的參加體力勞動，特別是從事重體力勞動的女性，易于出現(xiàn)子宮脫垂。其次，骨盆支持組織緊張性減退，雌激素水平下降也是出現(xiàn)子宮脫垂的一個重要因素。[1]而礦區(qū)女工一般是體力勞動者,因此，礦區(qū)女工子宮脫垂病人相對較多。治療子宮脫垂的手術(shù)方法有很多，傳統(tǒng)的有：經(jīng)陰子宮全切+陰道前后壁修補術(shù)、曼式手術(shù)(宮頸部分切除+主韌帶縮短+陰道前后壁修補術(shù))、陰道封閉術(shù)。現(xiàn)在常用：盆底重建術(shù)：①經(jīng)陰骶棘韌帶固定術(shù)；②骶骨陰道固定術(shù)；③經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡子宮骶韌帶陰道頂懸吊術(shù)；④經(jīng)陰道后路懸吊術(shù)；⑤改良的經(jīng)后路陰道壁懸吊術(shù)；⑥PROLFT盆底修復裝置；⑦聚丙烯網(wǎng)片全盆地懸吊術(shù)[2]。我院自2017年開始，應用腹腔鏡下子宮全切+恥骨筋膜修補+骶棘韌帶懸吊術(shù)治療礦區(qū)婦女子宮脫垂病人已有23例，且臨床效果滿意，值得推廣。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年12月山東新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院婦產(chǎn)科收治子宮脫垂并行腹腔鏡下子宮全切恥骨筋膜修補+骶棘韌帶懸吊術(shù)病人20例，年齡在53～69歲 ，平均年齡(62.3±3.7)歲，病程2～12年，平均(6.5±3.1)年，盆腔器官脫垂分度采用1996年美國Bump教授提出并被國際控尿協(xié)會制定的盆底器官脫垂的定量分度法POP-Q(pelvic organ prolapse quantitation)[3]。其中II度6例，III度12例，IV度2例，所有患者均伴有陰道前壁或后壁的膨出，但不伴有張力性尿失禁，4例合并冠心病，2例合并糖尿病，1例合并青光眼術(shù)后。

1.2手術(shù)方法 II、III度及以上脫垂且無張力性尿失禁的患者，尿路動力學，宮頸細胞學檢查正常。排除手術(shù)禁忌癥，有手術(shù)明顯適應癥。①術(shù)前5日開始陰道、腸道準備。在家應用1∶20聚維酮碘液坐浴，每日2次，如有潰瘍者，陰道沖洗后局部涂含抗生素的軟膏或40%紫草油。沖洗液溫度一般在41～43℃為宜，以免燙傷。陰道、腸道準備病人可以在家自己做。② III～IV度的病人沖洗后半小時戴上無菌手套將脫垂的子宮還納于陰道內(nèi)，并平臥于床上半小時。③積極治療局部炎癥，并按醫(yī)囑服用抗生素。術(shù)前晚7:00口服電解質(zhì)，術(shù)前1 h溫肥皂水清潔灌腸一次。有內(nèi)科合并癥的藥物控制。均采用氣管插管靜脈全身麻醉。氣腹形成后，常規(guī)行腹腔鏡下全子宮+(雙輸卵管，絕經(jīng)兩年以上者加雙卵巢否則不加)切除手術(shù)，切斷圓韌帶，和卵巢固有韌帶/卵巢漏斗韌帶，打開反折腹膜至雙側(cè)子宮動脈切斷后，先不切除宮體，下推膀胱底至舉宮杯下緣，打開雙側(cè)側(cè)腹膜，推開輸尿管，于兩側(cè)宮骶韌帶外2 cm找到骶棘韌帶。自右陰道側(cè)壁用3個0不可吸收合成線連續(xù)多個U型縫合恥骨筋膜至左側(cè)，縫合起始點距子宮切除處0.5 cm至舉宮杯下緣，留線。3個0不可吸收合成線折疊縫合骶棘韌帶及宮骶韌帶至距子宮切除處0.5 cm，筋膜內(nèi)切除宮體，縫合陰道殘端，并將圓韌帶固定于陰道殘端兩邊，依次收緊恥骨筋膜、骶棘韌帶、宮骶韌帶縫合線。術(shù)后半流質(zhì)飲食，預防感染，術(shù)后第二天可以下床活動，持續(xù)導尿24～48 h，并保持大便通暢。術(shù)后半年內(nèi)患者避免重力活動、便秘，不要抬重物、干重活，防止腹壓增加。

1.3療效評價 術(shù)后3～24個月內(nèi)3次隨訪判斷手術(shù)近期療效。治愈：解剖位置基本恢復，癥狀以及體征消失。好轉(zhuǎn)：陰道前后壁膨出較術(shù)前減輕，但未恢復到正常解剖位置，癥狀有所緩解；失?。航馄饰恢?、癥狀以及體征同手術(shù)前，甚至加重，癥狀以及體征重復出現(xiàn)[4]

2 結(jié) 果

患者手術(shù)時間(65～105)h，平均手術(shù)時間(71.8±14)min，患者出血量40～130 ml，平均出血量(82.3±20)ml，患者恢復排氣時間(16～50)h平均恢復排氣時間(23.9±3)h，術(shù)后隨訪23月，所有患者陰部恢復正常形態(tài)，下墜感均消失，有性生活者性生活則得到顯著改善。婦科檢查：陰道呈水平軸向，長度7～10.5 cm，平均8.3 cm 。20例治愈，3例好轉(zhuǎn)，無一例復發(fā)，治愈率達90%?；颊叩娜粘Ｉ詈托陨罹忻黠@改善。

3 討 論

盆底肌肉群、韌帶、筋膜及其神經(jīng)構(gòu)成復雜的盆底支持組織，其相互作用和支持以維持盆腔器官的正常位置。依據(jù)Delancey提出的三個水平理論，盆底的主要支持力量是：主韌帶、宮骶韌帶復合體垂直支持的子宮陰道上1/3。由恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)腱弓形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線水平支持膀胱、陰道上2/3和直腸。恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠端延伸融合于會陰體，支持尿道遠端[5]。子宮脫垂等盆腔臟器膨出的發(fā)病機制主要是由于各種原因?qū)е碌呐璧字С直∪?，進而導致的盆腔臟器移位連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能的異常，目前已有研究表明單純的子宮切除對盆底修復改善沒有意義[6]。盆底修復手術(shù)目的是為了矯正并恢復骨盆底組織的支持功能。目前國內(nèi)外越來越重視采用懸吊術(shù)治療子宮脫垂和陰道膨出，常用的術(shù)式有骶骨陰道固定術(shù)，經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)，但骶骨陰道固定術(shù)57%的患者術(shù)后有排便困難，1.12%～2.16%出現(xiàn)骶前靜脈出血，而經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)，11%病人術(shù)后膀胱膨出復發(fā)，手術(shù)后會改變陰道正常解剖軸向，陰道狹窄，影響患者生活，特別是對患者的性生活有一定的影響。[2]而經(jīng)陰子宮全切+陰道前后壁修補術(shù)、曼式手術(shù)(宮頸部分切除+主韌帶縮短+陰道前后壁修補術(shù))、陰道封閉術(shù)等術(shù)式，術(shù)后由于陰道長度變短，或陰道消失對病人術(shù)后性生活影響比較大。經(jīng)陰道后路懸吊術(shù)、改良的經(jīng)后路陰道壁懸吊術(shù)、PROLFT盆底修復裝置、聚丙烯網(wǎng)片全盆地懸吊術(shù)等術(shù)式，需要一塊專門的網(wǎng)片留置腹腔內(nèi)，費用昂貴，且并發(fā)癥多，如網(wǎng)片侵蝕、膀胱損傷、尿失禁、尿潴留、感染等[7]，由于礦區(qū)婦女經(jīng)濟條件，并不能完全負擔得起一塊網(wǎng)片的價錢，且不完全能夠接受網(wǎng)片體內(nèi)留置，故2017年我院婦產(chǎn)科開展腹腔鏡下子宮全切+恥骨筋膜修補+骶棘韌帶懸吊術(shù)。術(shù)后病人陰道長度沒有改變，病人生活質(zhì)量和性生活有明顯改善。該術(shù)式重建的筋膜起于陰道前壁的恥骨宮頸筋膜，反復U型縫合并加固，同時縮短兩側(cè)后上的宮骶韌帶，并和骶棘韌帶縫合一起，且兩者相連續(xù)，形成新的陰道頂，并將其懸吊于圓韌帶、骶棘韌帶上，以達到重建支持組織的目的，可以有效地防止腸膨出，尤其適合陰道前后壁較大缺陷的患者，且陰道長度沒有改變，對病人術(shù)后性生活沒有影響。腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小等優(yōu)點[8]且觀察各器官、組織結(jié)構(gòu)清楚。輸尿管和宮骶韌帶的位置在經(jīng)陰道手術(shù)只能靠術(shù)者的觸診來判斷。而腹腔鏡下可以一目了然。同和小兵[9]的研究結(jié)果對比，本組的手術(shù)出血少，尿管留置時間短，下床時間早。本組隨訪23月，治愈率達到90%，與陳永連、謝慶煌[10]等的研究成果相似。

4 腹腔鏡下子宮全切+恥骨筋膜修補+骶棘韌帶懸吊術(shù)的手術(shù)要點

(1)該術(shù)式適用于II、III度及以上脫垂且無張力性尿失禁的患者，尿路動力學檢查必須正常。因此要選擇合適病例。

(2)要把膀胱底位置下推到舉宮杯的下緣。去除氣腹，拿無損傷鉗放置膀胱分離最高點，經(jīng)陰道檢查該點距離尿道口約2 cm。

(3)尋找骶棘帶時難點，骶棘韌帶是位于閉孔處骨盆邊緣髂棘扇形韌帶，尋找時需推開輸尿管，防止輸尿管損傷或折疊。

(4)術(shù)后病人可能有一種牽拉感覺，因人而異，大約1～6個月不等。大部分病人能夠恢復。

(5) 縫合要選用3個0帶針不可吸收合成線，以防止縫線吸收造成復發(fā)。