吳穎 ，王聰 ，馮梅 ，吳小玲 ，王穎 ，蔣艷

在新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）患者的治療、護(hù)理工作中，密閉環(huán)境的高濃度氣溶膠長(zhǎng)期接觸和分泌物噴濺暴露是醫(yī)護(hù)人員感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素［1］。研究表明，在呼吸道傳染病患者治療中的霧化吸入、機(jī)械通氣、吸痰以及氣管插管等操作會(huì)產(chǎn)生大量的氣溶膠和飛沫［2］，而暴露于這類高風(fēng)險(xiǎn)操作的醫(yī)護(hù)人員與非暴露者相比，其感染率可增加2.86倍［3］。目前臨床還未有新冠肺炎患者呼吸治療相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)操作的詳細(xì)指導(dǎo)規(guī)范［4］。為指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員，特別是非呼吸重癥或感染相關(guān)專業(yè)支援人員安全、有效實(shí)施臨床操作，防控新型冠狀病毒感染，本文特結(jié)合四川大學(xué)華西醫(yī)院在武漢一線支援人員的臨床反饋、工作改進(jìn)及院內(nèi)呼吸科、傳染科、危重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)專家的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)部分常見(jiàn)的呼吸治療相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)操作進(jìn)行實(shí)踐總結(jié)和防護(hù)建議。

1 高風(fēng)險(xiǎn)臨床操作

飛沫和密切接觸是新型冠狀病毒的主要傳播途徑，長(zhǎng)時(shí)間密閉空間的高濃度氣溶膠接觸也存在傳播的可能［1］。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》［5］指出：除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施外，醫(yī)護(hù)人員在治療護(hù)理過(guò)程中應(yīng)根據(jù)可能暴露風(fēng)險(xiǎn)選擇接觸、飛沫及空氣隔離。結(jié)合新冠肺炎的傳播方式和防護(hù)指南要求，建議將有接觸患者飛沫和氣溶膠的操作視為高風(fēng)險(xiǎn)操作，包括以下兩方面：（1）可能被疑似或確診患者體液、血液、分泌物噴濺的操作，如吸痰、氣管插管等；（2）為疑似患者或確診患者實(shí)施可能產(chǎn)生大量氣溶膠的操作，如霧化吸入、機(jī)械通氣、氣管插管及氣管切開(kāi)等。

2 部分高風(fēng)險(xiǎn)臨床操作的防控要點(diǎn)

2.1 霧化吸入

2.1.1 吸入裝置的選擇 霧化器工作時(shí)會(huì)輸出大量氣溶膠［6］，若與患者呼出的病原體混合，則易造成病原體傳播，且通過(guò)射流使氣溶膠比咳嗽產(chǎn)生的飛沫傳播得更遠(yuǎn)［7］。因此，未經(jīng)嚴(yán)格防控的霧化操作將會(huì)增加周圍人群的感染風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，在2003年的非典型肺炎（SARS）流行期間，某醫(yī)院的SARS暴發(fā)與確診患者霧化治療時(shí)的防控不足有關(guān)［7］。為此，專家建議對(duì)于呼吸系統(tǒng)常用的吸入藥物盡可能采用干粉吸入裝置或壓力定量吸入裝置+儲(chǔ)霧罐進(jìn)行，以減少或避免射流霧化等氣霧治療方式產(chǎn)生大量的氣溶膠［8］。

2.1.2 霧化吸入的院感防控要點(diǎn) 目前針對(duì)新型冠狀病毒治療建議的洛匹那韋/利托那韋暫無(wú)干粉或定量吸入裝置［9］，若使用該類藥物進(jìn)行霧化時(shí)，有條件者應(yīng)當(dāng)在通風(fēng)良好（即每小時(shí)至少要換氣12次的負(fù)壓病房，或至少達(dá)到每人160 /s的換氣量的自然通風(fēng)）的房間內(nèi)進(jìn)行［10］，且霧化完成后，要加強(qiáng)病房?jī)?nèi)物體表面的擦拭清潔［11］。建議在霧化吸入的呼氣端口放置病毒/細(xì)菌過(guò)濾器或儲(chǔ)氣囊，以減少呼出氣體對(duì)空氣造成污染［6］。

機(jī)械通氣患者進(jìn)行霧化治療時(shí)，將霧化管路串聯(lián)在呼吸機(jī)管路內(nèi)，呼吸機(jī)送氣端連接病毒/細(xì)菌過(guò)濾器［6］，避免對(duì)機(jī)身內(nèi)部造成污染。全密閉式的有創(chuàng)呼吸機(jī)具有吸氣支和呼氣支，建議在呼氣支加用過(guò)濾器進(jìn)行過(guò)濾，以降低呼出氣體對(duì)醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)呼吸機(jī)精密部件的損壞［11］，但呼氣阻力增加時(shí)，需及時(shí)更換過(guò)濾裝置。無(wú)創(chuàng)通氣可分為單回路和雙回路系統(tǒng)，雙回路系統(tǒng)與有創(chuàng)通氣系統(tǒng)一樣，其本身的回路結(jié)構(gòu)就能有效預(yù)防氣溶膠直接排出，但單回路系統(tǒng)的排氣孔在回路中［11］，會(huì)造成呼出氣體直接排放到周圍環(huán)境中，易造成醫(yī)務(wù)人員二次暴露。因此，建議按照“面罩-霧化管-過(guò)濾器-排氣孔”的順序連接，從而避免霧化呼出氣體的直接排出，同時(shí)通過(guò)緊密連接管路減少漏氣，進(jìn)一步減少霧化時(shí)對(duì)周圍環(huán)境的污染。

2.2 機(jī)械通氣

2.2.1 呼吸機(jī)的管道安置 由于無(wú)創(chuàng)通氣單回路系統(tǒng)裝置的特點(diǎn)，患者的呼出氣體可直接排出到周圍環(huán)境中。新型冠狀病毒直徑為60～140 nm［9］，當(dāng)病毒與感染者體液結(jié)合后，其尺寸可達(dá)5 μm以上［12］。病毒/細(xì)菌過(guò)濾器［13-14］對(duì)常見(jiàn)呼吸道病原菌和肺炎病毒均有較好的濾過(guò)效果，其原理是通過(guò)物理過(guò)濾和電荷吸附的雙重作用對(duì)0.1 μm及以上尺寸的顆粒或液滴進(jìn)行過(guò)濾，并對(duì)細(xì)菌、病毒等微生物進(jìn)行電吸引。因此，強(qiáng)烈建議除常規(guī)在呼吸機(jī)送氣端口安置病毒/細(xì)菌過(guò)濾器外，尤其注意在排氣端或排氣孔前端安裝，以減少病毒排出。但需要注意的是在呼吸阻力明顯增大時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換過(guò)濾裝置。另外，盡量避免使用面罩一體化呼氣裝置，因其呼氣閥在面罩上，無(wú)法加裝病毒/細(xì)菌過(guò)濾器［8］。安置病毒/細(xì)菌過(guò)濾器后的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)管道要注意排氣孔應(yīng)朝無(wú)人的一側(cè)，避免正對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員。除加裝病毒/細(xì)菌過(guò)濾器外，呼吸機(jī)管路的緊密連接也是避免環(huán)境污染的重要手段，因其可減少漏氣發(fā)生和患者咳嗽時(shí)飛沫噴濺［11］。

2.2.2 呼吸機(jī)的管道處理 呼吸機(jī)管路中的冷凝水倒入專門容器收集，用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆蓋或在容器中加入含氯消毒液5 000～10 000 mg/L，靜置30 min以上后按醫(yī)療廢物集中處置［4］。為避免交叉感染，應(yīng)使用一次性呼吸機(jī)管路，并嚴(yán)格一人一用。使用后的呼吸機(jī)管道裝于雙層黃色垃圾袋密閉盛裝，標(biāo)明“新型冠狀病毒感染”字樣，按醫(yī)療廢物集中處置。另外，對(duì)于重復(fù)使用的各種接頭，根據(jù)物件屬性，在病房選擇合理的消毒劑預(yù)處理后用雙層黃色垃圾袋盛裝，標(biāo)明“新型冠狀病毒感染”字樣密閉并運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心進(jìn)一步消毒滅菌處理。

2.2.3 呼吸機(jī)的消毒處理 應(yīng)加強(qiáng)呼吸機(jī)表面消毒［11］。每日使用500～1 000 mg/L的含氯消毒液或75%乙醇溶液對(duì)呼吸機(jī)表面進(jìn)行擦拭消毒，30 min后用清水擦拭干凈［4］。本院使用的呼吸機(jī)每日消毒3次，終末處理時(shí)，采用日常消毒方法對(duì)呼吸機(jī)表面進(jìn)行擦拭消毒后，更換呼吸機(jī)機(jī)身內(nèi)置過(guò)濾膜及外接病毒/細(xì)菌過(guò)濾器。呼吸機(jī)內(nèi)環(huán)路的消毒是一難點(diǎn)，主要是呼吸機(jī)內(nèi)環(huán)路在呼吸機(jī)主機(jī)箱內(nèi)，非專業(yè)人員不能拆卸，因而無(wú)法進(jìn)行有效消毒、滅菌。因此在未進(jìn)行徹底內(nèi)部消毒前，疑似或確診的新冠肺炎患者使用過(guò)的呼吸機(jī)應(yīng)僅限確診患者使用，不再供疑似患者或其他疾病患者使用。

2.3 吸痰

2.3.1 吸痰方式的選擇 對(duì)于建立人工氣道（包括氣管插管、氣管切開(kāi)）的危重癥新冠肺炎患者需進(jìn)行機(jī)械吸痰，吸痰的方法分為開(kāi)放式和封閉式。既往研究表明，雖然封閉式吸痰可能會(huì)增加呼吸機(jī)管道耐藥菌的生長(zhǎng)［15］，而開(kāi)放式吸痰和封閉式吸痰在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率及材料費(fèi)用等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15-20］，但封閉式吸痰管的密閉性確實(shí)可以降低噴濺的痰液對(duì)操作人員的防護(hù)用具和周圍環(huán)境的污染［21-23］，因此，建議對(duì)確診/疑似的新冠肺炎患者均采用封閉式吸痰。若無(wú)條件進(jìn)行封閉式吸痰時(shí)，可以在四周加用臨時(shí)塑料布遮擋，避免痰液的噴濺和氣溶膠的播散，同時(shí)吸痰人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范［5］進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)。

2.3.2 封閉式吸痰管的更換頻次 生產(chǎn)廠家一般建議封閉式吸痰管每日更換，但研究表明，吸痰管每日更換與吸痰管出現(xiàn)明顯痰污或破損時(shí)更換比較，對(duì)患者重要結(jié)局指標(biāo)如院內(nèi)獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率或平均住院天數(shù)等均無(wú)影響［21，24-25］。因此，建議醫(yī)務(wù)人員在吸痰管出現(xiàn)明顯污漬或破損時(shí)更換，可減少封閉式吸痰管的更換頻次，并在目前耗材、人力緊缺的情況下降低該項(xiàng)操作的人力成本及費(fèi)用，也降低了密閉回路的斷開(kāi)頻次，從而減少職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.3 痰液的處理 傳染病房設(shè)有專門的污水排放管網(wǎng)，但由于疫情防控的緊迫性，許多疑似或確診新冠肺炎患者的收治病房是臨時(shí)改建，故沒(méi)有專門排放傳染病患者排泄物、分泌物的管網(wǎng)。建議使用一次性醫(yī)療廢液收集器并按新冠肺炎醫(yī)療垃圾處理，或在痰液收集器中加入20 000 mg/L的含氯消毒液，按痰、藥1:2比例混合，2 h后及時(shí)傾倒入病房衛(wèi)生間，排入醫(yī)院廢水管網(wǎng)，統(tǒng)一終末處理［4］。

2.4 氣管插管

2.4.1 氣管插管的用物選擇 在經(jīng)鼻和經(jīng)口氣管插管兩種方式上盡量選擇經(jīng)口氣管插管，并采用電子喉鏡輔助，以避免普通喉鏡的插管人員與患者的近距離接觸。在視線受防護(hù)用物影響的情況下，電子喉鏡的使用可提升插管成功率和搶救效率，避免反復(fù)嘗試插管引起的醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)時(shí)間暴露。另外，盡可能使用一次性球囊在插管前行手動(dòng)通氣，減少污染物品的多部門運(yùn)輸和傳遞。若需循環(huán)使用，仍需在病房預(yù)處理后再送至消毒供應(yīng)中心消毒滅菌。

2.4.2 氣管插管的院感防控要點(diǎn) 氣管插管后的有創(chuàng)機(jī)械通氣是重型、危重型新冠肺炎患者的重要搶救手段［1］。在氣道開(kāi)放的過(guò)程中，患者氣道直接與外界相通，氣溶膠和飛沫可經(jīng)開(kāi)放的呼吸道順利進(jìn)入患者周圍環(huán)境，造成院內(nèi)交叉感染和醫(yī)務(wù)人員感染［26］。因此在行人工氣道建立的過(guò)程中，有條件的應(yīng)當(dāng)在負(fù)壓病房進(jìn)行，且將現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員人數(shù)減少至能順利完成該項(xiàng)操作的最少人數(shù)［4］，并盡量施行三級(jí)防護(hù)措施，其中必要用物包括［4-5］：醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、雙層外科手套、防護(hù)服、防滲透隔離衣、全面型呼吸防護(hù)器/正壓頭套、含75%乙醇溶液的速干手消毒液。

3 小結(jié)

本文分析了新冠肺炎疫情下醫(yī)護(hù)人員在呼吸治療相關(guān)的部分高風(fēng)險(xiǎn)操作的特點(diǎn)、類型和防控重點(diǎn)，但由于缺乏原始研究，許多證據(jù)來(lái)自于其他呼吸道傳染病的治療、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，存在一定間接性。但本文在撰寫過(guò)程中，咨詢了眾多本院在武漢前線支援的傳染、呼吸、重癥、院感相關(guān)領(lǐng)域的臨床及護(hù)理專家，以期對(duì)新冠肺炎期間的高風(fēng)險(xiǎn)操作院感防控方案提供參考。

作者貢獻(xiàn)：吳穎、王聰、吳小玲進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；吳穎、王聰撰寫論文；馮梅、王穎進(jìn)行論文的修訂；吳穎進(jìn)行英文的修訂；吳小玲、蔣艷負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

志謝：感謝四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心宗志勇教授給予的關(guān)于醫(yī)護(hù)人員在新型冠狀病毒肺炎診療、護(hù)理中職業(yè)防護(hù)和感染控制的建議；感謝四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、支援成都公衛(wèi)中心梁宗安教授，四川大學(xué)華西醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)科、武漢抗疫一線人員倪忠呼吸治療師及徐禹主管護(hù)師在呼吸、危重癥醫(yī)學(xué)專科操作及防控要點(diǎn)上的建議和幫助。