王興宇，譚燃景通訊作者，李明，衛(wèi)星

（1. 重慶市巫溪縣人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，重慶 405800；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 皮膚與整形美容科，重慶 400010）

1 資料與方法

1.1 患者資料。病歷摘要患者，男性，51 歲，籍貫重慶市巫山縣，常年在海南務(wù)工。患者于2017 年6 月受涼后出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，咳嗽時(shí)伴胸痛，以右側(cè)為主，無胸悶、氣促、呼吸困難、咯血等，無夜間盜汗、午后潮熱?；颊咔笾斡谖髂厢t(yī)院門診，胸部CT 示“雙肺塵肺，右肺中葉感染，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大”，予口服藥物治療（具體不詳）后咳嗽癥狀無緩解。2017 年8 月13 日，患者無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，自測(cè)體溫最高40℃，遂來我院就診，門診以 “發(fā)熱原因待查：肺部感染？肺結(jié)核？”收住入院。入院時(shí)查體：T：39.5 ℃，P:119 次/ 分，R：24 次/ 分，BP：90/58 mmHg 。入院時(shí)查血：WBC 11.12×109/L 單位，中性粒細(xì)胞百分比 96.41%，淋巴細(xì)胞百分比 1.92%，血沉 63 mm/小時(shí)，C 反應(yīng)蛋白（CRP） 8.83 mg/dl，結(jié)核抗體（-），細(xì)胞角質(zhì)蛋白19 片段 9.36 ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶 24.71 ng/mL，降鈣素原（PCT） 7.61 ng/mL。2017 年8月15 日血培養(yǎng)初步報(bào)告有細(xì)菌生長(zhǎng)，涂片為革蘭陰性桿菌。予患者加用頭孢米諾1.0g，Iv q12h。后血培養(yǎng)應(yīng)用Vitek2-Compact 鑒定儀GN 卡鑒為類鼻疽伯克霍爾德菌，查閱資料此菌屬有潛在的生物恐怖性，按照CLSI 要求臨床實(shí)驗(yàn)室不進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)，病人使用頭孢米諾后，臨床癥狀明現(xiàn)改善，于2017 年8 月17 日復(fù)查PCT 2.58 ng/mL，并再次送檢血培養(yǎng)，培養(yǎng)5 日無細(xì)菌生長(zhǎng)。2017 年8 月30 日，患者咳嗽、發(fā)熱癥狀緩解，停用頭孢米諾后囑其門診隨訪。3 月后電話隨訪類鼻疽復(fù)發(fā)情況，得知患者狀況良好，無復(fù)發(fā)。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查。細(xì)菌培養(yǎng)選用全自動(dòng)血培養(yǎng)儀3D-120（梅里埃，法國(guó)）進(jìn)行血培養(yǎng)，細(xì)菌分離培養(yǎng)使用血平板、巧克力平板（梅里埃，法國(guó)），應(yīng)用Vitek2-Compact 微生物鑒定藥敏自動(dòng)分析儀（梅里埃，法國(guó)）進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3 分子生物學(xué)鑒定。將菌株分純后送至生工生物工程（上海）采用16S rDNA 擴(kuò)增測(cè)序，16SrDNA 序列在核糖體數(shù)據(jù)庫(kù)http://rdp.cme.msu.edu/index.jsp 上比對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果。血平板35℃培養(yǎng)48h 可見光滑，呈奶油狀濕潤(rùn)菌落，繼續(xù)孵育，72 h 后菌落變干呈車輪狀，有濃烈的泥土氣味，氧化酶陽性，涂片為雙極染色革蘭陰性短桿菌，菌落及細(xì)菌形態(tài)見圖1。經(jīng)Vitek2-Compact 微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)鑒定結(jié)果為類鼻疽伯克霍爾德菌( 99%) 。測(cè)序結(jié)果：用16S rDNA 擴(kuò)增測(cè)序，證實(shí)為類鼻疽伯克霍爾德菌。

2.2 分子生物學(xué)鑒定結(jié)果（見圖2）

3 討論

BP 主要存在熱帶或亞熱帶、甚至溫帶的土壤和水中，人可經(jīng)吸入或皮膚傷口接觸被污染的土壤和水導(dǎo)致感染。雖然我國(guó)以溫帶氣候?yàn)橹?，迄今并未見類鼻疽病集中發(fā)病的報(bào)道，但已在海南、廣東、湖南和貴州等省13 個(gè)縣、市土壤、水和患者及動(dòng)物標(biāo)本中分離到鼻疽伯克霍爾德菌[1]，這些地區(qū)相繼也有類鼻疽病散發(fā)病例的報(bào)道，因此，作為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)類鼻疽病的認(rèn)識(shí)。本患者雖為我縣居民，但有發(fā)病前有海南務(wù)工史，考慮該例類鼻疽病為疫區(qū)輸入性。

類鼻疽病大多在BP 感染后2 天至2 周內(nèi)發(fā)病，潛伏期一般2-6 年，最長(zhǎng)可達(dá)26 年。臨床上可以分為4 型，即：①急性感染：敗血癥伴或不伴播散性感染、局部感染(肺部浸潤(rùn)和融合性結(jié)節(jié)灶)、一過性菌血癥等；②亞急性感染：表現(xiàn)為類似肺結(jié)核復(fù)發(fā)性感染；③慢性感染：呈現(xiàn)多器官膿腫形成的消耗性疾病；④亞臨床感染。本病起病可表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、尿路癥狀、骨關(guān)節(jié)疼痛等，由于本病臨床表現(xiàn)多樣且無特異性癥狀、體征，故誤診率極高[2-3]。急性肺部感染是類鼻疽病最常見的臨床類型，可分為原發(fā)性和血源播散性，患者有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、呼吸困難等癥狀，但胸部體征很少，常與癥狀嚴(yán)重程度不平行，影像學(xué)檢查多見肺上葉實(shí)變，并常有薄壁空洞形成。亞急性和慢性肺部感染則類似肺結(jié)核，呈慢性消耗性表現(xiàn)。本患者以咳嗽、胸痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱起病，雖為BP感染最常見的臨床表現(xiàn)，但癥狀、體征及胸部CT 均無特異性，本患者首次治療方案可能按照社區(qū)獲得性肺炎擬定，因此導(dǎo)致治療效果不佳。

BP 細(xì)菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)，3-4 天才能形成典型的車輪狀菌落，常延誤菌種及藥敏鑒定，并且急性BP 感染病情發(fā)展兇險(xiǎn)，短期內(nèi)即可導(dǎo)致多器官衰竭，死亡率極高；加之BP 屬于胞內(nèi)寄生菌，且易對(duì)多種抗生素天然耐藥，包括β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等[2-5]，并且目前可參考的治療方案有很大局限性；故臨床上對(duì)于類鼻疽病的治療常不能及時(shí)、有效。臨床工作中，感染性疾病的菌種鑒定是診斷和治療的關(guān)鍵，較傳統(tǒng)培養(yǎng)方法，因基因測(cè)序不受培養(yǎng)條件影響，耗時(shí)短，準(zhǔn)確率高，對(duì)于高度懷疑BP 感染的病例更具優(yōu)勢(shì)[6-7]。并且，通過多位點(diǎn)基因分型和毒力基因檢測(cè)還可以從分子生物學(xué)的角度分析BP 的生物特性，深入研究不同地區(qū)來源菌株及其致病力差異，對(duì)積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)具有重要意義。本病例經(jīng)細(xì)菌基因測(cè)序證實(shí)為類鼻疽伯克霍爾德菌，為后繼治療和隨訪提供了明確的病原學(xué)診斷基礎(chǔ)。類鼻疽病的治分為初期強(qiáng)化和后期病原菌清除2 個(gè)階段。本病例在血培養(yǎng)明確有菌生長(zhǎng)后及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性給予患者口服頭孢米諾治療，病情得到控制，15 天后停藥，癥狀消退，復(fù)查血培養(yǎng)無菌生長(zhǎng)，雖未復(fù)查胸部CT，仍高度提示該例類鼻疽病患者達(dá)到臨床治愈。該病例未接受病原菌清除治療治療，故應(yīng)定期隨訪，警惕復(fù)發(fā)或BP 慢性感染的可能[8]。