楊佳，鐘東

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，重慶 400042）

1 精確的神經(jīng)纖維束定位已成為影響患者手術(shù)治療結(jié)局的重要臨床問題之一

傳統(tǒng)的解剖學(xué)定位以及傳統(tǒng)的CT、MRI 影像學(xué)定位方法不能對腦干病變與周圍纖維束解剖位置關(guān)系進行精確病理定位，影響手術(shù)“安全區(qū)”的確定，對術(shù)后神經(jīng)功能產(chǎn)生重大影響。隨著神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，追蹤纖維束的DTI 技術(shù)受到重視及運用，依靠DTI 數(shù)據(jù)的3D 打印模型纖維束技術(shù)[1]也將得到廣泛的應(yīng)用。DTI 是當(dāng)前唯一能有效觀察和追蹤腦白質(zhì)纖維束的非侵入性檢查方法，結(jié)合3D 打印模型纖維束技術(shù)可更加精確的預(yù)判病變與纖維束的走形關(guān)系，聯(lián)合多模態(tài)技術(shù)[2]輔助腦干病變患者的手術(shù)治療，將最大程度的提高患者的生存質(zhì)量，明顯的改善患者預(yù)后。

2 DTI 及3D 打印纖維束模型技術(shù)的運用

DTI 是一種能活體追蹤和有效觀察腦白質(zhì)纖維束的非侵入性檢查方法，利用成像平面內(nèi)水分子彌散的各向異性追蹤纖維走行[3]，評估白質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)完整性和連通性。腦白質(zhì)的彌散在平行神經(jīng)纖維方向最大，可人為的用不同顏色標(biāo)記不同走形方向的纖維束[4]。三維模型和3D 打印的三維實體模型可以清楚地顯示解剖結(jié)構(gòu)、為手術(shù)提供實體模型，用于手術(shù)入路設(shè)計和手術(shù)模擬，術(shù)后再次復(fù)查DTI 評估神經(jīng)纖維束形態(tài)重要信息，相信隨著技術(shù)的提高和更好的后處理分析，該類技術(shù)會更加廣泛可靠的應(yīng)用于臨床[5]。

3 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護在腦干病變切除中的應(yīng)用

誘發(fā)電位及神經(jīng)電刺激在臨床應(yīng)用廣泛，術(shù)中我們運用體感誘發(fā)電位（SEP）及腦干誘發(fā)電位（BAEP），觀察其波幅及波形指導(dǎo)術(shù)中操作是否作為作為暫停該部位手術(shù)操作的止點，應(yīng)用經(jīng)顱電刺激運動誘發(fā)電位（MEP）和神經(jīng)電刺激觸發(fā)肌電，觀察給予不同強度刺激后誘導(dǎo)出的波形指導(dǎo)是否中止手術(shù)操作。

4 顯微神經(jīng)外科技術(shù)（包括神經(jīng)內(nèi)鏡）及神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在腦干病變的中的應(yīng)用

腦干病變充分暴露及去除病變病變是關(guān)鍵，術(shù)中應(yīng)用顯微鏡及顯微鑷等顯微器械更易于觀察及去除病變組織。神經(jīng)內(nèi)鏡的出現(xiàn)可使增加手術(shù)視野的深度，其可視功能，盡可能實現(xiàn)實現(xiàn)“無視野盲區(qū)”，增加了肉眼直視狀態(tài)下準(zhǔn)確辨別病變與周圍組織的病理解剖關(guān)系，同時由于內(nèi)鏡良好的照明系統(tǒng)，并具有一定的放大作用，能清晰分辨病變周圍組織。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是將患者術(shù)前的影像學(xué)資料與術(shù)中患者手術(shù)區(qū)域的具體位置通過聯(lián)系起來，準(zhǔn)確實時地顯示手術(shù)操作區(qū)域與顱內(nèi)病灶的相對空間位置及其毗鄰結(jié)構(gòu)[5]。從而為術(shù)者手術(shù)入路的設(shè)計、術(shù)中“安全”去除病變、術(shù)后不增加神經(jīng)功能損害提供依據(jù)。

5 多模態(tài)技術(shù)應(yīng)用于腦干病變臨床手術(shù)治療的應(yīng)用展望

如何在最大程度保留神經(jīng)功能的同時盡可能多的切除腦干病變之間取得較好平衡，一直是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的手術(shù)難點。腦干病變位置深，且腦干內(nèi)部包含錐體束、內(nèi)側(cè)丘系等重要纖維束通過，腦干病變?nèi)菀自斐蛇@些纖維束移位甚至侵犯鄰近的纖維束，造成神經(jīng)功能障礙，傳統(tǒng)的手術(shù)方式術(shù)后神經(jīng)功能缺失率高。近來隨著手術(shù)技巧的提高及高清顯微鏡、高分辨率MRI、術(shù)中導(dǎo)航等的應(yīng)用，腦干病變的手術(shù)治療得到明顯提升，且病殘率有所下降。隨著 DTI 技術(shù)的發(fā)展，我們意識到需要把保護重要纖維束與保護腦重要功能區(qū)一樣提到同等重要地位置[6]。DTI 是目前惟一能在活體中顯示神經(jīng)纖維束走行、方向等信息的成像技術(shù)，能夠無創(chuàng)地研究腦白質(zhì)纖維束的形態(tài)結(jié)構(gòu)[7]。3D 打印模型纖維束技術(shù)術(shù)前即可為術(shù)者提供更加直觀的、立體的提供病變與纖維束的關(guān)系。通過重建腦白質(zhì)纖維束，把白質(zhì)纖維束與病變位置相整合，可以清晰顯示纖維束與腦干病變的空間三維結(jié)構(gòu)關(guān)系及纖維束受病變的影響情況。術(shù)前依據(jù)神經(jīng)纖維束與病變的空間位置關(guān)系，設(shè)計手術(shù)入路，避開重要傳導(dǎo)束，術(shù)中聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測及神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用，熟練運用多模態(tài)融合技術(shù)[8]，從而對保護神經(jīng)功能起重要作用。在切除侵犯神經(jīng)纖維束的病變組織時，應(yīng)優(yōu)先保護重要白質(zhì)纖維束而最大程度移除病變，并非一味追求全部去除病變。不同病例的病灶可以位于纖維束的內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前方、后方、后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)等不同方位[9]。多模態(tài)技術(shù)對指導(dǎo)設(shè)計手術(shù)入路和避免術(shù)中損傷重要纖維束發(fā)揮重要作用[10]，減少術(shù)后病人新增神經(jīng)功能障礙，從而提高手術(shù)療效，改善患者預(yù)后。

隨著多模態(tài)技術(shù)的普及和發(fā)展，多模態(tài)技術(shù)技術(shù)必將是顯微神經(jīng)外科技術(shù)的重點之一。