李思佳，張曄，張靜*

(1.華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北 唐山；2.河北省人民醫(yī)院腺體外科，河北 石家莊)

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性，33歲。因尿路結(jié)石1年，間斷乏力、發(fā)現(xiàn)血鈣升高1月入院。查體可見甲狀腺左葉處可觸及一大小約2×2cm的腫物，活動(dòng)度可。實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)提示：鈣3.13mmol/L，鎂0.53mmol/L；骨標(biāo)五項(xiàng)：總維生素 D：6.18ng/mL，骨鈣素：＞300.0ng/mL，β- 膠原特殊序列：2.61ng/mL，總I型膠原氨基端延長(zhǎng)肽：＞1200ng/mL，生物全段甲狀旁腺素：1187.00pg/mL；24小時(shí)尿電解質(zhì)示：鈣：19.39mmol/L；骨密度測(cè)定提示骨質(zhì)疏松；輔助檢查：甲狀腺超聲示：甲狀腺左側(cè)下極后方等回聲團(tuán)，大小約為33.7×19.6mm(甲狀旁腺瘤？建議進(jìn)一步檢查)，甲狀腺未見異常；泌尿系統(tǒng)超聲示：雙腎多發(fā)結(jié)石，雙腎竇部回聲增強(qiáng)，膀胱結(jié)石，雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張；甲狀旁腺雙時(shí)相顯像及SPECT/CT示：甲狀腺左葉下極后方放射性濃聚影，考慮甲狀旁腺腺瘤。

1.2 手術(shù)探查

左側(cè)甲狀腺下極后方可見一大小約3cm×2cm的腫物，質(zhì)硬，包膜不完整，形態(tài)不規(guī)則，與周圍軟組織粘連，切面灰白色。切除腫物送冰凍病理，回報(bào)：左側(cè)甲狀旁腺考慮惡性可能性大。遂行左下甲狀旁腺切除術(shù)+左側(cè)甲狀腺腺葉切除+左側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除腫瘤2小時(shí)后查PTH：13.42pmol/L；術(shù)后病理回報(bào)：(1) (左下甲狀旁腺)甲狀旁腺細(xì)胞腫瘤性增生，部分細(xì)胞明顯異型，可見核仁，核分裂易見(6個(gè)/10HPF)，寬的膠原帶將腫瘤細(xì)胞分隔成巢片狀，部分區(qū)域含鐵血黃素沉積，局部見包膜侵犯，形態(tài)特征符合非典型腺瘤，侵犯情況考慮甲狀旁腺癌。免疫組化染色：CKpan(+)，Syn(-)，CgA(部分細(xì)胞 +)，CD56(+)，Tg(-)，CT(弱 +)，TTF-1(-)，P53(-)，Bcl-2(弱 +)，Ki-67陽(yáng)性率約10%。(2) (左側(cè))甲狀腺未見明顯病變。(3) (左Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)未見腫瘤0/2。出院前三天復(fù)查PTH：6.68pmol/L；電解質(zhì)示，鈣：1.93mmol/L，鎂：0.76mmol/L，其余指標(biāo)未見明顯異常?；颊叱鲈豪^續(xù)口服鈣片治療。隨訪14個(gè)月后患者未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 討論

甲狀旁腺癌(parathyroid carcinoma，PC)是臨床少見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤。自de Quevain于1904年發(fā)表世界上首例非功能性甲狀旁腺癌后，Sainton和Millot于1933年報(bào)道了第一個(gè)功能性甲狀旁腺癌[1]。其發(fā)病率約占原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的1%～5%[2]。PC男女發(fā)病率相當(dāng)，平均患病年齡為45～50歲[3]。PC多為功能性腫瘤，與良性原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism，PHPT)臨床表現(xiàn)相似，早期容易混淆。晚期PC臨床表現(xiàn)主要有：(1)高PTH血癥：PTH往往高于正常值的2倍以上，有些患者可出現(xiàn)甲狀旁腺危象；(2)高鈣血癥：功能性PC患者血鈣水平升高明顯，大多數(shù)可超過3.5mmol/L；(3)骨破壞：表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、纖維囊性骨炎或病理性骨折；(4)腎損害：表現(xiàn)為尿路結(jié)石或腎鈣質(zhì)沉著癥，引起血尿、多尿、腎絞痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能不全；(5)電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為低鎂血癥、低鉀血癥或高尿酸血癥；(6)頸部腫塊：頸部可觸摸到質(zhì)硬、固定的頸部腫塊[4]。腫瘤侵襲性生長(zhǎng)時(shí)壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲帶麻痹引起聲音嘶啞，嚴(yán)重時(shí)引起窒息。本病例中患者臨床表現(xiàn)為多發(fā)性尿路結(jié)石、高鈣血癥明顯、PTH值明顯升高，鎂0.53mmol/L，表現(xiàn)為低鎂血癥，血清尿酸高達(dá)681.61umol/L，提示電解質(zhì)紊亂，骨密度測(cè)定提示骨質(zhì)疏松。PTH也能促進(jìn)腎小管對(duì)鎂的重吸收，但由于機(jī)體處于高鈣血癥為主導(dǎo)，鈣與鎂的重吸收又互為競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，鈣離子被腎小管重吸收時(shí)，鎂離子的重吸收相應(yīng)的減少。此外，骨骼病變所致骨組織中可交換鎂池的明顯減少也可能是導(dǎo)致PC患者出現(xiàn)低鎂血癥的重要原因[5]。術(shù)前輔助檢查如頸部超聲、CT、MRI及同位素掃描在PC定位、判斷腫物大小具有一定的意義。

對(duì)于懷疑PC患者不推薦進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，原因在于取樣難度大易引起組織學(xué)診斷困難，而且會(huì)增加種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中診斷多依賴于肉眼的判斷。大部分PC的形態(tài)具有特異性，易與良性病變鑒別。甲狀旁腺瘤多為橢圓或水滴狀、色棕紅、包膜完整、質(zhì)地柔軟而均一、與周圍組織界限分明。PC可呈分葉狀，質(zhì)硬，形態(tài)不規(guī)則，切面灰白色，與甲狀腺或周圍肌肉等軟組織粘連，嚴(yán)重可見喉返神經(jīng)侵犯。術(shù)后病理組織學(xué)檢查是確診甲狀旁腺癌的主要依據(jù)。甲狀旁腺癌的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括小梁結(jié)構(gòu)，核分裂相以及包膜和血管侵襲[6]。甲狀旁腺癌上皮細(xì)胞普遍大于正常細(xì)胞，細(xì)胞多處于有絲分裂，多數(shù)細(xì)胞核分裂相明顯；腫物為纖維包裹或纖維小梁結(jié)構(gòu)，細(xì)胞內(nèi)小梁結(jié)構(gòu)；包膜或血管受浸潤(rùn)。本病例腫物大小約為3cm×2cm，質(zhì)硬，包膜不完整，形態(tài)不規(guī)則，與周圍軟組織粘連，切面灰白色。術(shù)后病理表現(xiàn)為患側(cè)甲狀旁腺細(xì)胞腫瘤性增生，細(xì)胞異型明顯，核分裂易見，可見巢片狀分布，局部見包膜侵犯，形態(tài)特征符合非典型腺瘤，其侵犯情況考慮甲狀旁腺癌。

外科手術(shù)目前是PC唯一有效的治療方法。治療不當(dāng)易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)率和術(shù)中甲狀旁腺癌完整切除與否成負(fù)相關(guān)。手術(shù)中完整切除甲狀旁腺腫瘤并切除部分周圍組織，在初次手術(shù)中，簡(jiǎn)單PC切除術(shù)復(fù)發(fā)率在78.6%，而整塊切除復(fù)發(fā)率在12.5%[7]。在切除甲狀旁腺癌的同時(shí)，應(yīng)切除患側(cè)甲狀腺，必要時(shí)還要行患側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。對(duì)于腫瘤與喉返神經(jīng)粘連嚴(yán)重者，也應(yīng)該徹底清掃。在整塊切除同時(shí)，雙側(cè)頸部探查和辨別所有旁腺是必要的，以排除并發(fā)甲狀旁腺瘤和增生可能。放化療、免疫治療對(duì)于甲狀旁腺癌是否有效，目前仍然存在爭(zhēng)議。手術(shù)治療是目前最有效的手段。

3 結(jié)論

PC是一種臨床上罕見惡性腫瘤，易與良性PHPT相混淆。甲狀旁腺功能亢進(jìn)并發(fā)低鎂血癥并不少見，與患者長(zhǎng)期高血鈣有一定的關(guān)系。低血鎂可導(dǎo)致手足搐搦和心律失常等表現(xiàn)，患者長(zhǎng)期處于低血鎂及高血鈣的情況下易發(fā)生尿路結(jié)石，此外PC患者發(fā)生高血壓幾率較高。監(jiān)測(cè)PC患者的血鎂以及對(duì)低鎂血癥的積極處理具有重要的臨床意義。