從宏坤，路永超，李曉娜

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南)

0 引言

會(huì)陰裂傷是分娩過程中常見的并發(fā)癥。會(huì)陰裂傷可累及皮膚、陰道粘膜、盆底肌肉及筋膜，甚至損傷肛門括約肌及直腸壁[1]。若會(huì)陰裂傷未及時(shí)修補(bǔ)，則形成陳舊性會(huì)陰裂傷，臨床上可表現(xiàn)為大便失禁，甚至排氣失禁。同時(shí)可伴有會(huì)陰痛、性交痛，性快感降低。不僅影響患者生活質(zhì)量，亦可引發(fā)直腸脫垂等肛腸科疾病。陳舊性會(huì)陰裂傷的治療一般采用會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)，但會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)不能解決直腸脫垂的問題。近年來吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)( procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)逐漸成為治療直腸黏膜脫垂的有效且簡(jiǎn)便的方法[2]。本文報(bào)道1例PPH聯(lián)合會(huì)陰修補(bǔ)治療陳舊性會(huì)陰IV度裂傷并發(fā)直腸粘膜脫垂的案例。

1 臨床資料

患者，女性，68歲，因“會(huì)陰裂傷30年余，直腸粘膜脫出半年余，加重3個(gè)月”于2019年08月08日收入院?；颊?0年前因分娩致會(huì)陰部撕裂，未行修補(bǔ)。半年前無明顯誘因出現(xiàn)直腸粘膜脫出，未行治療，3個(gè)月前直腸粘膜脫垂逐漸加重，無法自行還納，伴潮濕及隱痛感。來我院就診，門診以“1.陳舊性會(huì)陰IV度裂傷2.直腸粘膜脫垂”收入院。專科檢查：騎伏位，視診：可見淡紅色直腸粘膜脫出肛外，會(huì)陰體皮膚及部分組織缺損；指診：直腸粘膜松弛，輕微觸痛，肛門收縮力差，力排力尚可。既往高血壓病史3年余，冠心病史2年余，否認(rèn)糖尿病等其他慢性疾病病史；否認(rèn)傳染病史。肛周分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：普通培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)。肝功病毒及血糖結(jié)果均無明顯異常。排除手術(shù)禁忌后于08月09日在手術(shù)室腰麻下行痔上粘膜環(huán)切+直腸粘膜懸吊+會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備：積極治療各種內(nèi)科合并癥，控制血壓等；術(shù)前灌腸。手術(shù)經(jīng)過：(1)麻醉生效后，置尿管后患者取俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中探查見淡紅色直腸粘膜脫出肛外，會(huì)陰體缺如；指診：直腸粘膜松弛。(2)充分?jǐn)U肛至4指，導(dǎo)入擴(kuò)肛器，以7號(hào)絲線四周固定于肛緣處，移去內(nèi)栓，在肛緣上約3-4cm處，以2-0可吸收線做粘膜下荷包縫合兩圈，指診會(huì)陰無異常，置入吻合器并使其張開至最大，收緊荷包打結(jié)，以鉤線器通過吻合器側(cè)孔拉出兩側(cè)縫線并打結(jié)牽拉，旋緊吻合器，打開保險(xiǎn)，瞬間擊發(fā)，保持擊發(fā)狀態(tài)約60秒，取出吻合器，見6點(diǎn)位吻合口滲血，以3-0可吸收線行“8”字縫合止血。(3)以艾利斯鉗提起松弛直腸粘膜并以7號(hào)絲線結(jié)扎懸吊。(4)改體位為截石位，常規(guī)消毒鋪巾，行會(huì)陰裂傷修補(bǔ)。探查：會(huì)陰體缺如，陰道黏膜與直腸黏膜緊鄰，陰道后壁無脫垂。再次消毒陰道。(5)操作：沿陰道后壁外緣粘膜邊界，即會(huì)陰體陳舊性裂傷處，橫行切開，向兩側(cè)分離暴露出肛提肌，以7號(hào)絲線對(duì)應(yīng)“8”字縫合兩側(cè)肛提肌2針，并打結(jié)對(duì)合兩側(cè)肛提肌，修剪多余陰道壁，以1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道后壁與皮膚，成形會(huì)陰體。(6)查陰道容二指。消毒陰道和會(huì)陰創(chuàng)面，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，生物活性玻璃凝膠外涂，肛內(nèi)放置排氣管，填塞凡士林油紗，無菌敷料覆蓋。術(shù)后處理：(1)臥床休息7～10天。(2)留置導(dǎo)尿管，48h后拔除并消毒；每日消毒外陰至少2次，每次大小便后均消毒外陰，保持傷口局部清潔。(3)無渣半流質(zhì)飲食3天，給予營(yíng)養(yǎng)支持，控制排大便，3天后改普食。(4)保持排便通暢，每日肛門常規(guī)消毒換藥，肛內(nèi)填塞普濟(jì)痔瘡栓及復(fù)方角菜酸酯栓，紫草油紗填塞創(chuàng)面；換藥時(shí)采取截石位，減少肛門對(duì)會(huì)陰的污染。(5)配合抗感染、止血、止疼等對(duì)癥治療。結(jié)果：患者直腸粘膜脫出癥狀消失，排便順暢，會(huì)陰部創(chuàng)面愈合良好，肛內(nèi)吻合口平整，術(shù)后14天出院，出院后繼續(xù)換藥治療，定期復(fù)查。術(shù)后半年隨訪，無復(fù)發(fā)。

2 討論

會(huì)陰裂傷常因分娩造成，會(huì)陰Ⅳ度裂傷是指損傷累及肛門括約肌復(fù)合體以及肛門直腸上皮。會(huì)陰裂傷的Ⅳ度新分類的標(biāo)準(zhǔn)首先于1999年被Sultan提出[3]。陳舊性會(huì)陰裂傷通常發(fā)生在分娩時(shí)未及時(shí)修補(bǔ)或修補(bǔ)失敗后。由于會(huì)陰體的缺失，陰道后壁和直腸前壁失去了固定。由于外括約肌的斷裂失去了約束力，隨著患者年齡的增加，盆底肌肉逐漸松弛，易出現(xiàn)直腸脫垂。因此，嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷應(yīng)引起早期重視，并及時(shí)予以修復(fù)治療。本病例患者早年未及時(shí)行會(huì)陰修補(bǔ)，直至出現(xiàn)直腸粘膜脫垂并逐漸加重才前來就醫(yī)，反而增加了手術(shù)難度。

直腸脫垂目前的治療方法很多，近年來通過對(duì)各種手術(shù)方式的總結(jié)以及對(duì)直腸脫垂腸套疊學(xué)說的研究，尤其吻合器的出現(xiàn)使手術(shù)變得越來越簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷也越來越小[4]。本病例采用目前比較成熟的PPH治療直腸脫垂，簡(jiǎn)單有效，減少了患者痛苦。同時(shí)兼顧了婦產(chǎn)科和肛腸科的手術(shù)特點(diǎn)，避免了單獨(dú)手術(shù)的不足之處，較好地解決了兩科手術(shù)治療的盲點(diǎn)，取得了較好的效果。

但由于手術(shù)部位的特殊性和PPH手術(shù)的特點(diǎn)，術(shù)后傷口感染和吻合口出血是需要警惕的兩個(gè)并發(fā)癥[5]。術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理，傷口換藥，尤其是腸道管理，都可能影響最終的治療效果，不容忽視。