李姣姣，郝廷靜，沈彥平

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心，重慶)

0 引言

卡米可林(卡巴膽堿注射液0.1mg/mL )為人工合成的擬膽堿藥，能直接作用于瞳孔括約肌上的膽堿受體，即刻產(chǎn)生縮瞳效果，在眼科常用于白內(nèi)障摘出術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)、角膜移植術(shù)等需要縮瞳的手術(shù)。我科常用于高度近視和高度散光行后房型有晶體眼人工晶體(Implantable Contact Lens/toric，ICL/TICL)植入術(shù)的患者，預(yù)防術(shù)后早期高血壓的發(fā)生[1]。有相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]，在眼內(nèi)注射卡米可林出現(xiàn)膽堿樣反應(yīng)，如頭暈、頭痛、眼痛、惡心、嘔吐、心悸等不適癥狀較為明顯，針對(duì)這一不良反應(yīng)我科采取積極應(yīng)對(duì)措施及干預(yù)，能有效的幫助患者減輕此癥狀，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年7-9月我科收治同一位醫(yī)師手術(shù)下行高度近視矯正術(shù)患者136例(270眼)，其中女95例(188眼)，男41例(82眼)，年齡18～38歲，平均年齡(27.55±5.58)歲，ICL46例(92眼)，TICL90例(178眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：最佳矯正視力＞0.6；近視屈光度≥10.00D；角膜散光度＜1.50D；屈光狀態(tài)穩(wěn)定，在1年內(nèi)球鏡度變化≤0.5D；UBM(超聲生物顯微鏡)檢查前方深度＞2.8mm；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì) 數(shù) ≥ 2500/mm2；眼 壓 10-21mmHg(1mmHg=0.133kpa)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)高血壓、心臟病、胃腸道等全身疾病者；無(wú)黃斑病變、白內(nèi)障、青光眼等眼部疾病者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前所有患者均行常規(guī)眼科專項(xiàng)檢查，如測(cè)視力(裸眼視力、最佳矯正視力)、測(cè)眼壓、淚道沖洗、眼部B超檢查等，全身檢查如胸片、心電圖、血化驗(yàn)(血常規(guī)、輸血前三項(xiàng)、凝血五項(xiàng)，肝腎功生化)檢查，排除手術(shù)禁忌癥。術(shù)前三天行抗生素滴眼液滴眼，術(shù)日復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，術(shù)前30分鐘用生理鹽水行結(jié)膜囊沖洗。

1.2.2 手術(shù)方法

136例(270眼)患者手術(shù)均由同一位醫(yī)師實(shí)施，采用瑞士STAAR公司生產(chǎn)的(Model：V4)ICL/TICL。所有手術(shù)過(guò)程均按照后房型有晶體眼人工晶體植入術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行操作，均在術(shù)畢關(guān)閉切口前于前房?jī)?nèi)注射0.2mL卡米可林注射液，手術(shù)順利，術(shù)中患者均未訴不適，術(shù)畢包扎術(shù)眼。

1.2.3 觀察

術(shù)后在留觀室進(jìn)行觀察，不僅行前房、瞳孔、虹膜、眼壓等?？朴^察外，還需觀察患者是否出現(xiàn)其他自覺(jué)癥狀。蔣平[4]等報(bào)道，術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)是患者常見(jiàn)癥狀。

2 結(jié)果

136例患者中有88例患者(占65%)均在不同時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。其中訴頭暈、頭痛20例，占 23%(男 8例，女 12例 )；眼脹痛 38例，占 43%(男13例，女25例)；惡心15例，占17%(男4例，女11例)；嘔吐9例，占10%(男2例，女7例)；心悸6例，占7%(男2例，女4例)。對(duì)反應(yīng)較輕者我們采取護(hù)理干預(yù)，對(duì)反應(yīng)較明顯者我們有針對(duì)性的給予處理，上述癥狀均能得到緩解。

3 原因分析

3.1 心理因素

患者缺乏手術(shù)相關(guān)知識(shí)，對(duì)陌生環(huán)境存在著緊張感，如手術(shù)環(huán)境、醫(yī)護(hù)工作者、儀器設(shè)備等，以及術(shù)后能否達(dá)到預(yù)期效果從而產(chǎn)生焦慮、不安。手術(shù)前焦慮與PONV有很大相關(guān)性，其機(jī)制為患者交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致內(nèi)源性兒茶酚胺釋放增多，從而誘導(dǎo)胃排空延遲或中樞性致嘔吐作用等[5]。

3.2 藥理活性

卡米可林主要成分為卡巴膽堿，卡巴膽堿激動(dòng)M膽堿受體，發(fā)揮興奮膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維的作用，表現(xiàn)為心率減慢、血管擴(kuò)張、心肌收縮力減弱、血壓下降，患者易出現(xiàn)頭暈、心悸等癥狀；同時(shí)胃腸道、泌尿道及支氣管平滑肌等興奮使胃腸動(dòng)力增加及腺體分泌增多[6-7]，患者應(yīng)用后易出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀；瞳孔括約肌存在M膽堿受體，因此卡巴膽堿可直接作用于瞳孔括約肌，即刻產(chǎn)生縮瞳效果，同時(shí)還具有抗膽堿脂酶作用，能維持長(zhǎng)時(shí)間的縮瞳，易引起眼脹痛、眼周圍疼痛甚至頭痛。

3.3 術(shù)后高眼壓

高眼壓是ICL/TICL植入術(shù)后早期比較常見(jiàn)并發(fā)癥[8]，如術(shù)中黏彈劑殘留、紅膜根部切除未達(dá)到全層、人工晶體拱度高、直徑大等都可引起眼壓增高，從而出現(xiàn)眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。

4 討論

4.1 心里護(hù)理

術(shù)前醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通，主動(dòng)向患者介紹疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、手術(shù)方式及醫(yī)師技術(shù)等成功病例，并交代術(shù)中配合方法及注意事項(xiàng)，對(duì)患者所提出的問(wèn)題給予耐心解答，建立起良好的護(hù)患關(guān)系，可發(fā)放相關(guān)宣傳手冊(cè)，按摩手術(shù)視頻了解手術(shù)環(huán)境、設(shè)備等方式，消除術(shù)前患者緊張、焦慮的心理，使其放松心情積極配合治療。

4.2 對(duì)癥處理

4.2.1 術(shù)后只引起惡心、嘔吐，無(wú)其他自覺(jué)癥狀者，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PONV女性發(fā)生率高于男性[9]，非吸煙者風(fēng)險(xiǎn)比吸煙者高[10]，針對(duì)這類患者我們給予非藥物治療，如聽(tīng)喜歡的音樂(lè)、與親屬陪伴聊天等方式來(lái)分散患者的注意力，以消除術(shù)后帶來(lái)的自覺(jué)癥狀。

4.2.2 由藥物卡米可林引起的不良反應(yīng)者，我們采取非藥物治療和藥物治療兩種方法。

4.2.2.1 非藥物治療

(1)對(duì)癥狀反應(yīng)較輕者可以給患者提供一個(gè)舒適安靜的環(huán)境，取舒適臥位、靜臥，使其因身體帶來(lái)的不適感得以放松、緩解，同時(shí)注意保暖。(2)有中醫(yī)認(rèn)為可通過(guò)穴位按摩、針灸、水針等方法可刺激機(jī)體，對(duì)各種病因?qū)е碌膼盒摹I吐均能起到一定的療效[5]。

4.2.2.2 藥物治療針對(duì)癥狀反應(yīng)比較明顯者，且經(jīng)非藥物治療后癥狀未得到緩解或癥狀逐漸加重者，可遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺(胃復(fù)安)10mg肌內(nèi)注射后癥狀得以緩解，效果明顯，且患者樂(lè)于接受。

此外，胡盼等[11]報(bào)道，術(shù)中采用0.005%低劑量卡米可林稀釋液行前房注射，不僅可以達(dá)到良好的縮瞳效果，保證手術(shù)需求，還降低膽堿樣反應(yīng)的發(fā)生率。

4.2.3 早期高眼壓常發(fā)生于術(shù)后2小時(shí)[12]，由黏彈劑殘留造成的一過(guò)性眼壓增高者，眼壓在21-25mmHg的不需要治療[13]，定時(shí)監(jiān)測(cè)眼壓及觀察眼部情況；眼壓＞25mmHg的需要使用降眼壓藥[14]，常用方法為局部、全身降眼壓藥物或聯(lián)合前房穿刺釋放房水，眼壓很快就能恢復(fù)至正常。因虹膜根部切除未達(dá)到全層而發(fā)生瞳孔阻滯，防水流通受阻者，則需要再次手術(shù)切除殘留虹膜組織或激光切除；由于人工晶體拱度高、直徑大而導(dǎo)致的持續(xù)眼壓增高且不易控制者，則有必要考慮是否行人工晶體取出。

終上所述卡米可林中的卡巴膽堿局部應(yīng)用后激動(dòng)M受體，使瞳孔括約肌和睫狀肌收縮，將虹膜向中心牽拉，瞳孔縮小后消除了虹膜根部組織在房角的堆積，開(kāi)放了周邊虹膜切開(kāi)孔及房角，促進(jìn)放水引流，同時(shí)有利于滲出物的排出，從而降低眼壓[15-16]，其不良反應(yīng)常在術(shù)后2小時(shí)逐漸出現(xiàn)[17]，因此術(shù)前有效的行護(hù)理干預(yù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的不良反應(yīng)，對(duì)不同患者出現(xiàn)的不同反應(yīng)采取積極且有針對(duì)性的措施，不但能幫助患者緩解或減輕此癥狀的發(fā)生，還能提高患者的滿意度。