付秀榮，郝敏江

（山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

開顱手術是神經外科疾病的主要治療手段之一，開顱術后發(fā)生顱內感染是神經外科術后的一種常見并發(fā)癥，文獻報道我國開顱術后顱內感染的發(fā)生率為2.6%[1]，其中絕大多數感染是細菌性感染。國內外研究[2,3]表明，顱內感染與肺部感染、泌尿系統感染和外傷深部切口感染是醫(yī)院感染的主要來源。采取文獻回顧法對關于顱內感染危險因素分析的較高質量的文獻進行研究，文獻報道：腦脊液漏、腦室外引流、后顱窩手術、糖尿病、手術時間≥4h、切口感染、術后格拉斯哥評分（GCS）評分＜8 分、白蛋白＜35g/L、二次手術、外科手消毒、手術操作環(huán)境等是術后顱內感染的危險因素[6-8,10,13,16,17,19]。本文針對發(fā)生顱內感染的相關危險因素，提供術中預防性護理措施。為進一步優(yōu)化手術室護理措施及流程提供參考依據。

1 開顱術后顱內感染的危險因素

1.1 腦脊液漏

切口硬腦膜敞開或縫合不嚴、帽狀腱膜縫合不嚴密等均可發(fā)生腦脊液漏。發(fā)生腦脊液漏后，定植于鼻前庭的葡萄球菌逆行導致顱內感染，腦脊液漏患者術后發(fā)生顱內感染的風險顯著增加[4]。孫書光等[5]對1402 例顱內手術患者的資料進行分析，研究結果提示術后腦脊液漏是發(fā)生顱內感染的重要危險因素。譚博等[6]對2000 例開顱手術患者研究發(fā)現，腦脊液漏是發(fā)展為顱內感染的獨立危險因素。與龍飛等[7]的研究結果一致。

1.2 腦室外引流

腦部深層組織或中樞神經系統與外界環(huán)境形成了潛在的開放性通道，通過管腔或管周間隙，細菌逆行進入深部組織或腦室系統，引發(fā)顱內感染。導管引流時間長，容易因導管、導針以及頭皮消毒不嚴、無菌操作差或病人煩躁不安致使引流管接頭松脫污染等因素發(fā)生顱內感染。近年來，開顱術后改為置入硅膠管并外接全封閉式引流裝置，顱內感染的發(fā)生率明顯降低。多數學者認為開顱術后發(fā)生顱內感染的幾率隨著留置的時間延長而明顯增加[7,8]。一項研究表明[9]引流時間大于7 天時，腦室外引流和腰大池外引流感染風險分別增加15.6%和17.3%，表明了引流持續(xù)時間對腦膜炎風險的影響。

1.3 顱后窩手術

顱后窩開顱手術由于骨瓣復位、去除枕骨顱窩減壓或肌肉層較厚，加壓包扎不到位等，使肌層和硬膜間容易形成死腔[10]，并且顱后窩的手術時間長，因此繼發(fā)顱內感染的可能性大于大腦半球手術，前者的發(fā)生率是后者的3 倍，而幕下開顱和經迷路手術感染發(fā)生率是幕上開顱手術的6 倍[11]。

1.4 糖尿病

有學者[12]對經顱腦手術治療的986 例患者臨床資料進行分析，研究表明糖尿病是發(fā)生顱內感染的危險因素之一。胡怡勇等[13]對行開顱手術的167 例老年患者的一項研究表明，合并糖尿病是神經外科老年患者術后發(fā)生顱內感染的獨立危險因素。

1.5 手術時間≥4h

手術精度、手術顯微鏡的普遍使用和腫瘤全切率要求的增高是手術時間延長的一個重要影響因素。手術時間越長，腦組織暴露時間越長，為細菌污染手術部位創(chuàng)造了條件，同時術中長時間牽拉引起腦部組織受損，減弱了局部抵抗力，增加了顱內感染的機會。其次，高強度、長時間的手術操作造成醫(yī)務工作人員身心疲憊，有可能疏于無菌操作，違反無菌操作原則。所以應在確保手術質量的前提下，盡量縮短手術時間[4]。施中華等人回顧性分析接受手術治療的5723 例腦腫瘤患者，發(fā)現長時間手術（＞7 小時）是發(fā)生顱內感染的獨立危險因素[14]。

1.6 切口感染

常見的危險因素包括頭皮縫線殘留、皮下縫線殘端較長、手術去骨片減壓，帽狀腱膜縫合不良、兒童枕下中線開顱、或硬腦膜縫合不良時，術后存在腦脊液漏。導致患者切口感染的常見革蘭陽性菌的來源是術者手部、臉部以及患者皮膚脫屑，常見革蘭陰性菌的來源是術中沖洗液、各種引流系統[15]。

1.7 術后GCS 評分

GCS 評分是評估患者昏迷程度的指標，術前評分越低，提示患者的各大系統及免疫功能等生理狀態(tài)均處于一個不良環(huán)境，則感染的風險越高[16]。傅仕菁的一項對425 例顱腦手術患者術后感染因素分析表明[17]，術后GCS 評分＜8 分是發(fā)生感染的危險因素。有學者對進行顱骨手術且存活時間＞7 天的16 歲以上的1470 例患者病例進行了回顧性分析，研究發(fā)現GCS 評分＜9 是發(fā)生感染的危險因素之一[18]。

1.8 白蛋白＜35g/L

顱腦損傷后，白蛋白水平降低，與急性顱腦損傷后機體產生大量炎性因子抑制白蛋白合成有關，有研究[19]顯示白蛋白水平變化與顱腦損傷嚴重程度及預后狀況均有關系。同時，白蛋白是血漿中占比最高的蛋白質，血清白蛋白水平過低，直接影響患者正常生理功能，不利于維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定，增加病原微生物入侵機會[20]。

1.9 其他

術中明膠海綿、骨蠟、止血紗、人工硬膜補片、肽鏈等植入物的放置，這些異物原本就可導致排異反應發(fā)生，也是導致感染的因素之一[21]；麻醉醫(yī)師腰穿技術不熟練，感染機會亦增多[12]；主刀手術醫(yī)生也與顱腦手術的術后顱內感染有關，可能原因是年資低的醫(yī)生操作技術不夠熟練所致，也可能是無菌觀念不強引起的[22]。手術室護士未重視細節(jié)護理[23]如術中鋪盤潮濕、術后未及時撤去顯微鏡套及擦拭干凈血液等也是造成感染的危險因素之一。

2 術中預防措施

2.1 嚴格無菌操作

醫(yī)護人員是手術的重要實施者，應嚴格執(zhí)行規(guī)范的外科手消毒，穿脫無菌服等無菌技術操作，防止由于醫(yī)護人員攜帶的致病菌造成院內感染；術中嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范；鋪無菌臺時觀察周圍環(huán)境，選擇較寬敞的區(qū)域，遠離各種設備及閱片燈；做好外科手消毒，經大量流行病學研究發(fā)現，醫(yī)護人員每日工作的時候如嚴格按照七步洗手法進行操作，其手部的細菌檢出率可降低90%，同時醫(yī)院感染的發(fā)生率可以降低25%～50%[24]。提倡醫(yī)生使用無觸及戴手套法，或者洗手護士協助醫(yī)生佩戴手套，規(guī)范無菌操作，若手術時間超過4h，提醒手術醫(yī)生更換手套一次；護理人員積極主動配合醫(yī)生，縮短手術時間，監(jiān)督手術人員的無菌操作。

2.2 腦脊液漏、切口漏的預防

術前對手術頭皮區(qū)域的大小有初步估計；術中硬腦膜嚴密縫合至關重要，同時肌層的嚴密縫合也有助于減少術后皮下積液，注意頭皮切口的血運，縫合不宜過緊過密，以保證頭皮的I 期愈合；術后可采取加壓包扎，密切觀察切口敷料有無滲液、滲血、敷料潮濕時及時更換，保持切口無菌。

2.3 引流管的觀察和護理

嚴格無菌操作是關鍵。其次，在術中應經常檢查引流管是否打折或阻塞，必要時可沖洗或更換引流管，與麻醉護士或病房護士做好交接；防止頭皮引流口漏液，同時引流管口要進行無菌縫合，引流管各接頭及時應用消毒紗布包裹，以確保整個引流裝置無菌；對于煩燥病人適當給予約束。

2.4 術中抗生素的使用

中華醫(yī)學會外科學分會頒布的《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》明確指出，開顱手術作為清潔大手術，手術時間長、創(chuàng)傷較大且涉及重要器官，具有預防使用抗菌藥物的適應證；美國醫(yī)療機構藥師協會（ASHP）指南也推薦神經外科清潔手術應預防性使用抗菌藥物（A級推薦）[25]。研究表明[26]：圍術期預防性使用抗生素可減少神經外科手術部位感染的發(fā)生率。普遍認為對于清潔擇期的神經外科手術，皮膚切開前0.5h 開始應用抗菌藥物，手術時間＞4h 者,術中重復給藥1 次，預防性用藥首選第三代頭孢菌素。

2.5 手術設備、器械管理

術中及時擦去器械上的血跡、骨組織碎片等；術中使用吸引器時通條需配合適，否則血跡容易貼壁，不易清洗；術中使用顯微鏡時，蓋鏡頭蓋或者在使用前用酒精棉球擦拭鏡頭，清除塵埃粒子；腔鏡設備在套好腔鏡套后，可在距腔鏡套前方5～10cm 處用慕斯線結扎一次，防止污染；使用完的設備及時撤去，避免長時間暴露后再使用；術畢，撤去顯微鏡套，如有特殊情況未及時處理，必須在下臺手術開始前撤去，以免增加交叉感染的危險；對于小件器械，若在下午5 點之后有急診手術必須使用時，需再次清洗、消毒后使用。徹底清洗內鏡，由于內鏡的特殊構造，只用自來水很難完全將血等殘留物沖洗干凈。如長時間未清洗干凈，內鏡的管道表面就會形成生物膜，一旦生物膜形成，常規(guī)的內鏡清洗步驟很難將其去除，使得滅菌失敗，引起患者交叉感染[27]。因此，滅菌前內鏡器械必須清洗徹底，并且要求用酶清洗劑清洗。經過以上處理后，內鏡得到徹底的清潔，保證滅菌效果。

2.6 加強手術室環(huán)境管理

手術間溫度保持在21～25℃，濕度為55～60%；注意清潔與消毒，做好平面衛(wèi)生，每日術前術后做濕式清潔；世界衛(wèi)生組織的一項研究表明[28]，空氣中浮游菌濃度在＜180cf u /m3時，基本不會引發(fā)感染，因此要加強對手術區(qū)的人員管理，減少進出手術間頻率，控制手術間參觀人數，盡量減小動作幅度，減少儀器的術中轉運。手術間的體位墊、枕墊、枕圈等用物盡量一次性使用或鋪加一次性用物。術畢，手術床墊、托手架、麻醉工作臺和無影燈表面被血液、體液等有機物污染，立即去除并用含2000 mg/L 有效含氯消毒液進行處理。

3 小結

開顱手術破壞了正常顱腦的保護屏障，使顱腦組織與外界直接接觸，降低防御功能，使得腦組織容易受到外界病原體入侵。手術持續(xù)時間是影響術后感染一項重要因素，手術時長取決于在手術全程及護理的各個環(huán)節(jié)，從術前到術中再到術后，環(huán)環(huán)相扣，任何一個環(huán)節(jié)出現問題均可影響到手術進展，延長手術時間。術前充分準備，術中配合嫻熟，職責分工明確，各環(huán)節(jié)銜接緊密，將人為因素干擾降至最低，是縮短手術時長，降低術后顱內感染發(fā)生的重要措施之一[29]。

一名合格的手術室護士除應具備豐富的專業(yè)知識和熟練地操作技能，還應具有“慎獨”精神，堅持無菌原則，并監(jiān)督指導手術醫(yī)師、實習、參觀人員也要時刻注意無菌原則，并依據患者個體化情況實施護理干預，將術中感染的幾率降至最低。通過加強術中預防性護理管理，進而提高手術治療效果，對患者康復及滿意度具有重要意義。