首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲
流行病學研究顯示,目前我國心血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、慢性心力衰竭和高血壓)患病人數(shù)約2.3億,不僅急性發(fā)病人數(shù)逐年增加,而且年輕化趨勢明顯,面對眾多的心血管病患者,目前我國醫(yī)療的重點是關注發(fā)病急性期的搶救與治療,對于發(fā)病前預防以及發(fā)病后康復不夠重視,導致大量發(fā)病后患者得不到進一步的醫(yī)學指導,從而反復發(fā)病、反復住院。重復冠狀動脈造影與血運重建,醫(yī)療開支不堪重負。李大爺就是這種醫(yī)療模式下的典型患者。目前“預防、診斷、搶救、治療、康復”為一體的現(xiàn)代化醫(yī)療服務是當前全新的醫(yī)療模式,其中預防及康復是實現(xiàn)全民健康的重要舉措。
李大爺今年68歲,患高血壓已20年,由于沒有任何癥狀,故一直未系統(tǒng)治療,每當情緒波動、勞累時會感到頭暈,這才到社區(qū)醫(yī)院看病,服用降壓藥物,一旦癥狀緩解,立即停服降壓藥物。5年前因家庭瑣事生氣后感到心前區(qū)不適、憋悶,由120轉至醫(yī)院,被診斷為急性前壁心肌梗塞,經放置2個支架及其相應治療好轉出院。出院后在大醫(yī)院門診治療1年,1年后返回社區(qū)醫(yī)院治療,一直堅持服用阿司匹林、舒降之及絡合喜治療,很少做檢查,每一次到醫(yī)院就是例行開藥。
5年來,由于有些醫(yī)生告訴李大爺,他是心臟病的高?;颊撸ǜ哐獕骸⑿募」K?,又放置支架),不宜多活動,故李大爺較少出去活動。3年后,李大爺因活動后感到氣短、胸憋悶、心悸,找筆者看病,被診斷為心力衰竭,按心力衰竭治療,癥狀緩解。近2年,常常因著涼、生氣誘發(fā)心力衰竭多次住院治療。住院期間,筆者曾多次勸他心力衰竭控制后應多活動,起初他十分反感,后來看到其他心力衰竭患者在醫(yī)生指導下活動,沒有發(fā)生任何問題,近半年來才漸漸地開始活動。
有學者經長期觀察發(fā)現(xiàn),冠心病患者在經過急性期治療后再次發(fā)生心臟事件的概率并無明顯下降,雖然急性期死亡率下降明顯,但長期隨訪顯示,最終死亡率并無顯著改善,且患者生活質量明顯降低。李大爺就是典型表現(xiàn)。
臨床研究表明如果要進一步改善冠心病患者的心臟功能、提高運動耐量,必須控制心血管危險因素、控制疾病進展,減少疾病復發(fā),并減少臥床帶來的不利影響,保持健康心理狀態(tài)、提高日?;顒幽芰蜕钯|量,最終達到使患者回歸家庭、回歸社會的目的,在治療過程中還必須需要依靠心臟康復治療。
國外研究發(fā)現(xiàn)若急性心肌梗死(AMI)發(fā)病后的運動療法開始時間遲緩1周,則左室心肌重塑恢復需要1個多月。李大爺之所以發(fā)生心力衰竭,就在于心肌梗死后未進行綜合的康復治療,尤其是沒有進行運動康復療法。研究表明運動耐量是指身體所能達到/承受的最大運動,這種運動通常指的是有氧運動,運動耐量反映冠心病患者心、肺、骨骼肌的整體功能,臨床上常常應用代謝當量(METs)來表示其運動強度。
研究發(fā)現(xiàn)一個健康人如果其代謝當量為10METs,穩(wěn)定性冠心病患者代謝當量為5.3METs,心肌梗死3個月內其代謝當量為3.7METs,而冠心病心力衰竭患者代謝當量為3.3METs,故冠心病患者運動耐量較正常人減少40%~60%。當冠心病患者代謝當量低于5METs時,其死亡風險增加3倍。如果冠心病患者每增加1個METs,死亡風險將下降28%;如果冠心病患者每增加1個METs,其心絞痛減少30%~40%。
運動能力與生活質量呈正相關,影響生活質量的各個方面,也就是說對于冠心病患者運動耐量高,將具有較好的生活質量。冠心病患者抑郁的發(fā)生與生活自理程度(運動能力)相關,自理程度越低,抑郁發(fā)生率越高,也就是說對于冠心病患者來講隨著運動耐量的提高,患者郁抑及焦慮癥狀可以明顯減輕。研究還發(fā)現(xiàn)冠心病患者運動耐量提高1METs,患者運動能力提高15%。因此,可以說“運動耐量”貫穿冠心病治療的的始終,也是全面心臟康復的重要指標。
近些年來國內外指南推薦冠心病患者應及早進行運動康復。文獻報道:心臟康復可使冠心病患者全因死亡率下降15%~28%,心源性死亡率下降26%~31%,猝死下降37%。心臟康復是通過綜合的康復醫(yī)療改善心血管功能,使患者在身體、精神、職業(yè)和社會活動等多方面恢復或接近正常,同時強調積極干預心臟病危險因素,阻止或延緩疾病進展,減輕殘疾和減少再次發(fā)作風險。
作為綜合醫(yī)療手段,心臟康復應包括常規(guī)心血管藥物治療、運動療法、飲食療法、心理治療、物理因子治療、中醫(yī)治療、社會和職業(yè)治療等。運動治療是綜合心臟康復的重要組成部分。運動治療前應對冠心病患者進行評估和危險分層。運動處方的制定是十分關鍵。但必須指出,每個運動康復方案都必須根據(jù)患者實際情況量身定制,但同時也應遵循普遍性指導原則。這必須在醫(yī)生指導下進行。