河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（450000）陳彥

1 概述

慢性心力衰竭（簡稱慢性心衰）是各種心臟結構和功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能降低，心臟排血量不能滿足人體組織新陳代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征。相關統(tǒng)計結果表明，中國目前約有450萬患有慢性心力衰竭病人，而美國約有650萬病人。慢性心衰的發(fā)生率目前有不斷提高的趨勢，病人的生活質量受到嚴重影響。近年來，國內外很多心衰指南頒布及更新，為慢性心衰的規(guī)范化治療奠定了理論基礎。中醫(yī)中藥目前被廣泛應用到慢性心衰的治療領域，在改善患者癥候、生存質量、方面表現(xiàn)出很好的效果，同時也改善了患者的心臟功能。

根據(jù)中醫(yī)學理論，這種疾病可劃分到心悸、哮喘等范疇。類似心力衰竭的一些證候及治療早有記載，如“胸痹斷氣”、“喘逆倚息不得臥”、“喘息胸痛”等。著名古醫(yī)書《備急千金要方》最早提出“心衰”一詞，同時論述到“心衰則伏”。《金匱要略》詳細地論述了心衰的病理和癥狀：“心水者，其身重而少氣、不得臥、煩而燥、其人陰腫?！薄兜は姆ā穼π乃サ臋C理進行論述“心虛而停水，則心中，虛氣流動水即上乘，心不自安”。

《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》對慢性心衰證候進行分析，并認為其本虛標實。本虛以氣虛為主，兼有陰虛、陽虛；標實以血瘀為主，兼有痰、飲等。心力衰竭同時也和肺、脾存在密切的關系，心主血脈，心氣虛導致氣滯血瘀，同時影響到肺脾腎的功能，導致水分津液循環(huán)無法正常運行，腎納氣功能受到影響而引發(fā)水腫。相關研究結果表明，中草藥在利尿、強心方面表現(xiàn)出很高的應用價值，同時還對神經內分泌活性調節(jié)方面有重要作用，同時也可改善心肌重塑。

苓桂術甘湯是《傷寒論》中提出的，“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”。《金匱要略》“夫短氣有微飲，苓桂術甘湯主之”。總體上分析可知這種藥方中茯苓為君藥，可起到一定滲瀉濕濁的效果，有利于化解水濕并消腫。以桂枝為臣藥，溫陽以助水行。茯苓具有一定溫潤作用，溫化利濕的效果，白術可滋補脾，脾功能正常則可去濕邪。甘草為使藥，調和諸藥?，F(xiàn)試從本方各組分的藥理作用角度進行分析，明確其治療心衰的機理。

2 苓桂術甘湯各組分的藥理作用分析

2.1 茯苓 茯苓素的利尿消腫效果很明顯，相關研究結果表明這種藥物可有效地激活細胞膜上的酶?？筛偁幦┕掏荏w，逆轉醛固酮效應。醛固酮能加速心肌纖維化，影響到舒張順應性降低，在此影響作用下左心室充盈壓提高，而降低左心室射血能力，并進而加速了心衰的發(fā)展。茯苓具有獨特的功能，可以延緩心肌纖維化和心肌重塑。寧康健[1]等通過對家兔耳緣靜脈注射茯苓水煎醇沉液的方法，收集膀胱尿液，對比分析發(fā)現(xiàn)茯苓對兔的利尿效果很顯著，效果和劑量密切相關。劉新[2]等通過對小鼠應用茯苓單味藥物煎劑與空白組對比具有利尿作用，與速尿組對比有類似的利尿作用，茯苓桂枝（2∶1）較單味藥物應用有更強的利尿作用。

2.2 桂枝 桂枝中含有原兒茶酸，臨床經驗表明其利尿效果很明顯，一些學者研究過程中給犬靜脈注射五苓散，進行對比分析發(fā)現(xiàn)，和空白對照組相比，治療組的尿量大幅度增加，對比分析發(fā)現(xiàn)和給犬單純靜脈注射桂枝相比，注射其他四味藥物的效果較差，桂枝增加尿量的效果更明顯。因此認為桂枝是五苓散主要的利尿成分。

2.3 白術 陳靜進行此方面研究過程中，對白術進行藥理分析，結果發(fā)現(xiàn)其成分對大鼠利尿作用，這主要和其中的揮發(fā)油存在相關性[3]。

3 苓桂術甘湯治療慢性心衰的臨床研究進展

王靚[4]等進行了相關實驗研究，其建立了一個慢性心衰大鼠模型，同時進行了對照研究，所得結果表明，苓桂術甘湯對這種大鼠模型的心肌TNF-α蛋白表達有一定抑制作用，同時也可促進大鼠血清中NF-κB下降，降低了炎性反應水平，對心衰的預防效果好很明顯，應用價值高。朱梓銘[5]等經過對苓桂術甘湯與慢性心衰網(wǎng)絡藥學和生物信息學分析發(fā)現(xiàn)，其作用機制主要為改善心肌細胞代謝、參與心率調節(jié)、控制血壓調節(jié)血管活性、改善糖代謝及脂代謝等。張雨田[6]在此研究中通過苓桂術甘湯對此類患者進行治療，進行對比分析結果表明和單純西藥相比，苓桂術甘湯聯(lián)合西藥療法的效果更好，差異存在統(tǒng)計意義。石磊[7]通過本方對慢性心衰37例進行治療，結果發(fā)現(xiàn)和西藥相比，效果也明顯提高。劉凱[8]所做的研究發(fā)現(xiàn)復方苓桂術甘湯的利水效果很明顯，同時也可以有效的溫陽活血。

以上具體分析苓桂術甘湯的組分和其對心衰的治療作用，理論上證明苓桂術甘湯應用于慢性心力衰竭的可行性及有效性，通過干預神經內分泌過度激活、抑制心室重構等機制，起到治療慢性心力衰竭的作用。