管永青，徐盟，韓大朋

（昆山市急救中心，江蘇 昆山）

0 引言

為規(guī)范救護車消毒管理和院感防控工作，保障院前急救和轉(zhuǎn)運中醫(yī)療安全和質(zhì)量，我中心通過分析在院前急救過程中發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素[1]，建立健全的各種感染管理制度，落實消毒隔離技術(shù)規(guī)范，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的風(fēng)險，保證患者的醫(yī)療安全。目前我國院前急救系統(tǒng)大致分為四類[2]，即依附型、指揮型（純調(diào)度型）、獨立型、綜合型，前兩種模式下所產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物帶回急救站所在醫(yī)院按照院內(nèi)醫(yī)療廢棄處置即可，其他院感管理以所在醫(yī)院為主導(dǎo)；綜合型急救中心二級及三級急救網(wǎng)絡(luò)，站點設(shè)在區(qū)域醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生院當(dāng)中，院感管理和醫(yī)療廢棄物處置主要依托醫(yī)院與前兩種模式類似，不在本文重點討論范疇，本文重點探討的是獨立型急救中心對于醫(yī)院感染的管理，這一建制的急救中心或者急救分站院感管理過程中普遍存在類似的問題，其中又以救護車的消毒隔離和醫(yī)療廢棄物處置問題最為突出，醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。醫(yī)療廢物中不同程度的含有多種細(xì)菌、病毒、寄生蟲卵和其他有害物質(zhì)，這些有害的醫(yī)療廢物在疾病的傳播、流行過程中起到擴散作用，若處理不當(dāng)就可能污染空氣、水源和周圍環(huán)境，不僅會傳染給病人和工作人員，造成疾病的流行，還會威脅到生態(tài)平衡[3]，因此，規(guī)范醫(yī)療廢物管理，安全、合理處置醫(yī)療廢物已成為衛(wèi)生監(jiān)督管理部門面臨的重要課題。我們對蘇南地區(qū)的獨立型急救中心以及二級以上急救分站院感管理情況進行梳理，得到一些體會與大家探討。

1 存在相關(guān)問題

1.1 地區(qū)人口密集

蘇南地區(qū)是中國人口較為密集的區(qū)域之一，戶籍人口和流動人口的總數(shù)較大，院前急救承擔(dān)的社會責(zé)任大，總體出車總量明顯高于其他地區(qū)，爆發(fā)感染性疾病傳播潛在危險和院感管理的難度都明顯高于其他地區(qū)。

1.2 急救資源不足

急救分站的建立往往依托消防、公安、高速公路管理等部門，這些部門均為普通辦公場所，設(shè)計時沒有考慮救護車終末消毒、醫(yī)療廢棄物處置及排污通道等問題。

1.3 缺乏監(jiān)督檢查機制

執(zhí)行急救任務(wù)時，救護車輛為獨立的院感單元，院感的執(zhí)行與預(yù)防靠出車人員的自我約束，缺少相應(yīng)檢查和監(jiān)督機制，給救護車污染的消毒和醫(yī)療廢棄物的管理留下真空地帶。

1.4 急救現(xiàn)場復(fù)雜

面對需救治的病人情況不明確，診斷和既往病史存在隱瞞的可能性，因此對于疾病基本的預(yù)防措施有比較大的缺失，對救護車終末處理就更加困難。衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》對救護車環(huán)境空氣細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)沒有明確規(guī)定，我們暫將它歸屬于Ⅲ類環(huán)境，其空氣細(xì)菌數(shù)要求≤500 cfu/m3，把手、坐墊、擔(dān)架、車座、車廂內(nèi)壁、氧氣袋用500 mg/L“84”消毒液擦拭3 遍，血壓計袖帶用500 mg/L“84”消毒液浸泡30 min；聽診器、血壓計、體溫計用75%乙醇擦拭3 遍，氧氣濕化瓶用500 mg/L 含氯消毒劑浸泡0.5 h 再用清水沖洗干凈晾干備用，這些在現(xiàn)實工作中很難嚴(yán)格按照要求完成。

急救車輛長期處于戶外顛簸，急救車載藥品耗材損毀率明顯高于醫(yī)院普通科室，一次性物品及常備藥品破損時有發(fā)生，破損時間難以把握，加大院感事件發(fā)生的概率。

1.5 從業(yè)人員重視程度不足

急救醫(yī)護人員往往對患者疾病處置、服務(wù)流程和安全轉(zhuǎn)運更為重視，往往忽視處置后醫(yī)療產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物、急救艙的清潔消毒，另外急救醫(yī)護人員進行的相關(guān)知識培訓(xùn)很少，有的駕駛員和擔(dān)架員根本不知道如何分類，而且沒有相關(guān)人員專業(yè)從事該項工作，做不到專人專管。

1.6 規(guī)范和處置流程缺乏

由于院前區(qū)別于傳統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)，很難完全按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)范和流程進行監(jiān)管，而獨立型急救中心、分站對于院感的管理至今仍處于摸索和探討過程，缺乏相對統(tǒng)一和較為一致性的意見。

1.7 財政經(jīng)費相對不足

目前全省大部分地市的急救隊伍存在人員招聘困難，經(jīng)費支持不到位等一系列問題。急救人員編制和隊伍穩(wěn)定性較差的背景下，很難成立單獨的院感部門對院前急救的醫(yī)院感染進行有效管控，多由護士、后勤、醫(yī)生等兼職完成。

2 應(yīng)對措施

2.1 加強醫(yī)院感染知識培訓(xùn)

對急救中心（急救分站）醫(yī)務(wù)人員、駕駛員、擔(dān)架員以及社會招聘參與院前工作的急救員定期進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，使他們掌握消毒方法和自我保護措施。將醫(yī)院感染知識納入新員工崗前培訓(xùn)考核，培訓(xùn)并考核通過后方可入職。

2.2 建立長效管理機制

建立由中心主任、急救科、綜合辦公室以及后勤總務(wù)組成的感染管理控制小組，爭取領(lǐng)導(dǎo)重視和加大投入，配備專職人員，明確分工，責(zé)任到人，強化監(jiān)督醫(yī)療廢棄物管理制度、流程、規(guī)范的執(zhí)行。利用現(xiàn)代化信息技術(shù)手段，采用視頻隨機抽查；定期考核現(xiàn)場檢查等方式監(jiān)督管理，并與績效考核掛鉤[4]。

2.3 制定科學(xué)合理的規(guī)范制度

建立既符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢棄物管理條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，又能與所在急救中心（分站）自身特點結(jié)合的規(guī)范和處置流程。定期針對相應(yīng)流程在運行過程中產(chǎn)生的問題對照制度規(guī)范進行糾正和總結(jié)。

2.4 調(diào)度人員源頭把關(guān)

將關(guān)于疑似傳染病的詢問納入調(diào)度派單前常規(guī)詢問條目，如流感病人、肺炎病人可詢問是否有呼吸道相關(guān)傳染病史。對于跨區(qū)域轉(zhuǎn)院的病人在轉(zhuǎn)院派單前詢問是否有傳染病史，并在出車單上注明。

2.5 加強財政投入，規(guī)劃布局重點

呼吁相關(guān)部門對院前有關(guān)院感加大投入，設(shè)立專門的救護車消毒空間、設(shè)備等，如救護車內(nèi)可以采用光觸媒涂層消毒液，這是當(dāng)今世界上最先進的室內(nèi)、車內(nèi)空氣凈化產(chǎn)品，其抗菌徹底，無公害，它具有殺菌、降解有毒氣體、除臭、防霉、防污、凈化空氣等諸多優(yōu)點，對救護車進行消毒殺菌效果達100.0%，24 h 后平均殺菌率91.2%，48 h 后平均殺菌率79.5%，但是價格較為昂貴而且需專人負(fù)責(zé)。

2.6 加強區(qū)域醫(yī)院協(xié)調(diào)合作

對于傳染病病人轉(zhuǎn)運時，該病人信息有義務(wù)相互告知，以便提前做好準(zhǔn)備工作。救護車轉(zhuǎn)運期間所產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物可以在目標(biāo)醫(yī)院進行處理，救護車內(nèi)部清潔也可在目標(biāo)醫(yī)院臨時處理，以免影響后續(xù)出車。

2.7 強化責(zé)任，建立應(yīng)急預(yù)案

把急救體系院感管理納入急救中心、急救站管理相關(guān)考核，實行責(zé)任定崗?fù)瑫r制定相應(yīng)的預(yù)案，模擬醫(yī)療廢棄物意外散落、丟失等情況造成的污染后，急救人員可采取的積極的應(yīng)對措施，明確各自職責(zé)、消毒措施和防護等級，反復(fù)培訓(xùn)。

3 總結(jié)

院前急救和轉(zhuǎn)運工作面對的病人不可預(yù)測、隨時變化、風(fēng)險多端，每一個病人都有可能在急救車這個狹小的空間內(nèi)留下傳染源，另外醫(yī)療垃圾所含的病菌是普通生活垃圾的幾十倍甚至上千倍，會嚴(yán)重危害人體的健康，成為流行病的源頭[5]。加強院前急救部門的院感管理是重中之中，嚴(yán)格管理與監(jiān)督，制定相關(guān)監(jiān)督處罰條例，才能有效控制院感對患者、工作人員和環(huán)境的威脅，才能創(chuàng)造良好的社會效益。同時我們希望能針對院前急救中心（分站）醫(yī)院感染管理盡早出臺相對應(yīng)的規(guī)范，同時加強急救從業(yè)人員職業(yè)培訓(xùn)，加強管理醫(yī)院感染的執(zhí)行力的培訓(xùn)考核監(jiān)督，從而改善車內(nèi)環(huán)境和醫(yī)療安全，有效降低急救車內(nèi)患者被感染的幾率，保障百姓健康，同時為環(huán)境保護做貢獻。