王建國

（內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院（內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院） 普外三科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾）

0 引言

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)容物由腹股溝區(qū)先天或者后天薄弱點(diǎn)突向體表而形成的結(jié)構(gòu)。它是最常見的腹外疝之一，包括斜疝、直疝和股疝，斜疝和直疝較為常見。無癥狀或癥狀輕微的腹股溝疝可臨床觀察，有癥狀腹股溝疝需手術(shù)治療，手術(shù)修補(bǔ)可防止疝嵌頓及復(fù)發(fā)。股疝發(fā)病率低，但易嵌頓，嵌頓后發(fā)生絞窄概率較高，應(yīng)及時(shí)治療，疝修補(bǔ)術(shù)是臨床治療的首選治療方法[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)逐漸在無張力疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來。經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）術(shù)式合理，且恢復(fù)快，應(yīng)用于臨床效果明顯[2]?，F(xiàn)對(duì)我院應(yīng)用的腹股溝疝患者行腹腔鏡下腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)與疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月至2019 年8 月收治的腹股溝疝患者96 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各48 例；觀察組患者48 例，其中男33 例，女15 例，年齡30～70 歲，平均（49.5±2.5）歲，其中單側(cè)39 例，雙側(cè)9 例；斜疝34 例，直疝11 例，股疝3例。對(duì)照組患者48 例，其中男31 例，女17 例；年齡31～71 歲，平均（49.0±2.0）歲；其中單側(cè)37 例，雙側(cè)11 例；斜疝35 例，直疝10 例，股疝3 例。兩組患者的一般資料比較，差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)：采用椎管內(nèi)麻醉，采用右側(cè)腹股溝斜切口切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，切開提睪肌，游離精索，精索內(nèi)尋找疝囊。疝囊頸基底切開腹橫筋膜，游離疝囊，顯露腹膜前脂肪。切除部分疝囊，將疝囊底部7 號(hào)線縫合固定瓣?duì)钐畛湮锛舛耍⒀弈翌i部送入腹腔，直到填充物到達(dá)疝環(huán)邊緣[3]。囑病人咳嗽，確認(rèn)填充物已支撐住疝孔后，將填充物周圍的花瓣縫在疝環(huán)周圍，然后將聚丙烯補(bǔ)片平片放至腹股溝疝后壁薄弱區(qū)大小，置于腹股溝后壁前方，從恥骨結(jié)節(jié)的前面到內(nèi)環(huán)的上部，在補(bǔ)片上開一個(gè)缺口，以適應(yīng)精索的通過。補(bǔ)片內(nèi)外邊緣分別與橫筋膜、腹股溝韌帶縫合，多針固定。洗傷口后，將腱膜、皮下組織和外斜肌皮膚進(jìn)行逐層縫合。對(duì)于疝環(huán)小、疝囊小的腹股溝疝，可采用傳統(tǒng)的疝囊切除、李金斯坦等方式進(jìn)行腹股溝無張力修補(bǔ)（無瓣填塞）。直疝的修補(bǔ)方法基本上是斜疝修補(bǔ)相近[4]。直接疝囊一般較大常常需要填充一個(gè)大的花瓣形狀，花瓣和周圍組織需要縫合約10 針。在腹股溝后壁前、精索后放置補(bǔ)片，內(nèi)外邊緣分別與橫筋膜、腹股溝韌帶縫合，固定數(shù)針。

觀察組應(yīng)用腹腔鏡下腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）：一般選用全麻。病人體位為仰臥，腳高，頭低15°。監(jiān)視器位于操作臺(tái)的末端。放置插管，建立氣腹。通常在臍孔（10 mm）、疝的另一側(cè)腹直肌外緣臍下約3 cm（5 mm）、疝的同側(cè)于腹直肌外緣平臍孔（10 mm）處共放置三根套管。一般情況下，沿臍下緣做約10 mm 長的弧形切口。用布鉗從臍窩兩側(cè)提起并固定腹壁，插入氣腹針。確定氣腹針的正確位置后，連接CO2充氣泵，建立氣腹。檢查腹腔，仔細(xì)觀察疝部位及對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)，全面觀察腹內(nèi)臟器情況[5]。正確定位和防止損傷，應(yīng)了解生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的走向，避免此區(qū)域過度大力的分離。兩個(gè)輸精管的確切位置也應(yīng)注，觀察腹腔定位解剖標(biāo)志，臍外側(cè)壁，動(dòng)脈三角及疼痛三角，在疝環(huán)上方2 cm 處，髂前上棘處腹膜至臍內(nèi)側(cè)壁弧形切開腹膜，首先分離恥骨膀胱間隙至恥骨聯(lián)合處，再分離疼痛三角，最后將疝囊游離，注意動(dòng)脈三角游離，勿損傷精索血管，較大斜疝疝囊為預(yù)防術(shù)后血清腫可于疝囊頸部予以橫斷，直疝假疝囊術(shù)中予以腹腔鏡下縫合封閉，防止病人術(shù)后出現(xiàn)不適癥狀。

放置并固定補(bǔ)片。將矩形網(wǎng)格補(bǔ)片切割成合適的尺寸，使其足以覆蓋外側(cè)的內(nèi)環(huán)口和中間Hesselbach 的三角形區(qū)域[6]。上邊界應(yīng)超過腹橫肌的弓狀下緣，下邊界應(yīng)覆蓋有股疝傾向的股管內(nèi)側(cè)口?？捎栳t(yī)用膠水噴涂固定。觀察腹腔有無出血，檢查紗布及器械，釋放腹腔氣體，縫合腹壁插管切口。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口情況、術(shù)后VAS 評(píng)分、下床時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比觀察，并對(duì)術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t 和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)兩組患者臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比觀察

觀察組患者48 例中，手術(shù)時(shí)間（47.26±2.11）min，術(shù)中平均出血量（11.02±1.08）mL，平均切口長度（2.51±0.38）cm，第一次下床時(shí)間（1.10±0.46）d，術(shù)后VAS 評(píng)分（2.65±0.86）分，住院平均時(shí)間（3.12±0.46）d。對(duì)照組患者48 例中，手術(shù)時(shí)間（68.98±2.75）min，術(shù)中平均出血量（20.97±1.35）mL，平均切口長度（5.06±0.41）cm，第一次下床時(shí)間（2.82±0.53）d，術(shù)后VAS 評(píng)分（4.85±0.53）分，住院平均時(shí)間（8.65±0.53）d。觀察組手術(shù)時(shí)間、第一次下床及出院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，有差異性（P＜0.05）；觀察組術(shù)后VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，切口長度明顯短于對(duì)照組，組間比較差異明顯（P＜0.05）。

2.2 對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)比

觀察組患者48 例中，發(fā)生術(shù)后疼痛1 例（2.08%），腹股溝血清腫1 例（2.08%），發(fā)生率為4.17%；對(duì)照組患者48 例中，發(fā)生術(shù)后疼痛6 例（12.50%），腹股溝血清腫2 例（4.17%），感染1 例（2.08%），發(fā)生率為18.75%；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.17%明顯低于對(duì)照組18.75%，兩組差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腹股溝疝經(jīng)歷了上百年的變化，無張力疝修補(bǔ)術(shù)的出現(xiàn)和不斷完善，使得腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)取得了飛躍的進(jìn)展，但由于開放式手術(shù)對(duì)腹壁影響較大，切口不美觀，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，給患者帶來較大的痛苦。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和手術(shù)技術(shù)的不斷完善，新的器械出現(xiàn)和改進(jìn)，這項(xiàng)技術(shù)已為越來越多的外科醫(yī)生所接受。腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）是將補(bǔ)片放置在腹膜外，并覆蓋斜疝、直疝、股疝發(fā)生部位，從內(nèi)側(cè)加強(qiáng)整個(gè)腹股溝區(qū)域，以防止疝復(fù)發(fā)[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展臨床應(yīng)用也越來越廣泛。腹腔鏡下腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)，遵循無張力疝修補(bǔ)術(shù)的原則，操作簡便、恢復(fù)快、疼痛輕微，術(shù)中可同時(shí)檢查和處理雙側(cè)疝或?qū)?cè)亞臨床疝，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低[8]，已被廣泛接受并取得了良好的手術(shù)效果，術(shù)后病人恢復(fù)很快，復(fù)發(fā)率極低。

本研究中，觀察組應(yīng)用腹腔鏡下腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組平均手術(shù)、第一次下床及出院時(shí)間分別為（47.26±2.11）min，（1.10±0.46）d，（3.12±0.46）d，明顯較對(duì)照組時(shí)間短，且兩組比較差異明顯。對(duì)術(shù)后患者疼痛程度應(yīng)用VAS 評(píng)分中，總分10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重，觀察組VAS 評(píng)分（2.65±0.86）分，對(duì)照組VAS 評(píng)分（4.85±0.53）分，觀察組術(shù)后疼痛情況更低。并觀察組術(shù)中出血量更少，切口長度更短，與對(duì)照組相比，較果更佳。并且患者術(shù)后并發(fā)癥觀察組4.17%明顯低于對(duì)照組18.75%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低。

總之，腹股溝疝患者應(yīng)用腹腔鏡下腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，操作簡單，比傳統(tǒng)手術(shù)更多的減輕了病人的術(shù)后疼痛，療效更優(yōu)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，能避免開放手術(shù)引起的副損傷，值得臨床廣泛應(yīng)用。