李翠姣，王榮

（承德醫(yī)學(xué)院附屬滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州）

1 抽動障礙共患注意力缺陷多動障礙的描述

1.1 抽動障礙

TD 是起病于兒童和青少年時期的一種神經(jīng)精神疾病，主要表現(xiàn)為不自主的、反復(fù)的、快速的、一部位或多部位肌肉運動性抽動和發(fā)聲抽動[1-3]，并可伴有注意力不集中、多動、強迫性動作或其他行為癥狀，神經(jīng)心理發(fā)育存在不同程度的損害，影響患兒的健康成長。其起病年齡為2～21 歲，以5～10 歲最多見，10～12 歲最嚴重，且男性多于女性，男女之比（3～5）:1，總的患病率為6.1%，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[4-6]。常因緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、感染等因素導(dǎo)致癥狀加重，情緒穩(wěn)定或集中注意力時癥狀有所緩解。治療時應(yīng)綜合評估病情。

按美國精神病學(xué)會出版的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5 版（DSM-V）進行診斷分類，可分為短暫性TD（TTD）、慢性TD（CTD）及抽動穢語（Tourette）綜合征（TS）[7]。

1.2 注意力缺陷多動障礙

ADHD 是兒童時期常見的行為障礙之一，容易被誤診為是兒童一般的行為問題，從而經(jīng)常被家長忽視。也是兒童時期最常見的一種神經(jīng)發(fā)育性疾病。全世界大約有3.4%的兒童和青少年受到影響[8]。此病的主要表現(xiàn)為與年齡不相符的注意力不集中和不分場合的過度活動、情緒沖動并伴有認知障礙和學(xué)習(xí)困難等。學(xué)齡期兒童患病率為3%～6%，我國報告為4.31%～5.83%[9]，其主要特征為注意力缺陷、沖動行為和多動，主要癥狀出現(xiàn)12 歲之前，部分可延續(xù)至成年。近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢。ADHD 對兒童和青少年的學(xué)習(xí)、認知、行為、情緒和社交等多方面造成不良影響，甚至導(dǎo)致安全事故、意外傷害和藥物濫用的發(fā)生率增高。確認ADHD 的表現(xiàn)是否在更小年齡階段出現(xiàn)至關(guān)重要[10]，影響其治療及預(yù)后。

美國精神病學(xué)會2013 年出版的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5 版（DSM-V）將ADHD 分為兩個主型：注意障礙型和多動與沖動型。ADHD 癥狀在兩個或更多環(huán)境中（如家庭和學(xué)校）均表現(xiàn)出來，并對日常生活產(chǎn)生不良影響。

1.3 抽動障礙共患注意力缺陷多動障礙

TD 患兒常共患1 種或多種行為障礙，包括ADHD、學(xué)習(xí)困難、強迫障礙、睡眠障礙、自傷行為、品行障礙、學(xué)習(xí)障礙（LD）、情緒障礙、焦慮癥、對立違抗、孤獨癥譜系障礙等，其中以ADHD 最多見，在兒童和成人病例中占60%以上[11]。共患主要出現(xiàn)在慢性運動或發(fā)聲TD 和Tourette 綜合征（TS），尤其是TS 病例。共患ADHD 患兒部分可隨著年齡增長，抽動癥狀發(fā)作有減少或消失趨勢，但ADHD 癥狀可持續(xù)至成年期，因此在治療時應(yīng)多方面綜合制定方案。

臨床診斷需同時滿足TD 和ADHD 的診斷標準，均以DSM-5 為主。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[12-13]，共患ADHD 的TD 患兒較單純TD 或ADHD 在持續(xù)注意力損害、沖動行為、認知功能損害等方面更明顯。共患ADHD 是影響認知功能的最主要原因，可能與ADHD 的患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩有關(guān)，是神經(jīng)精神發(fā)育延遲的結(jié)果；共患ADHD 對學(xué)習(xí)影響明顯，可影響包括應(yīng)用學(xué)習(xí)、執(zhí)行功能困難、集中注意困難；共患ADHD 患兒易出現(xiàn)更多的情緒、行為及學(xué)習(xí)問題，嚴重時影響患兒的成長與發(fā)育。共患ADHD 也是引起主觀生活質(zhì)量明顯下降、生活滿意度下降、個性缺陷、自我意識發(fā)展不良的主要原因。

2 神經(jīng)電生理

2.1 腦電圖的分析

腦電圖作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病最重要的輔助診斷方法之一，對腦功能的異常敏感性非常高，且具有安全、無刺激、無痛、無創(chuàng)性的特點，可重復(fù)進行，廉價、方便且易操作。在鑒別腦功能、器質(zhì)性損害或排除癲癇等疾病方面起重要作用。定量腦電圖是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)特別是計算機技術(shù)、信號處理技術(shù)與傳統(tǒng)腦電圖檢測技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，目前臨床上已將該技術(shù)應(yīng)用到精神病、癲癇、藥物定量分析等領(lǐng)域，并且研究在生理病理狀態(tài)下的腦功能。其中定量腦電波技術(shù)是借助計算機將原始腦電波通過博里葉變化后獲得的腦電功率變化圖譜[14]，可以直接觀察不同波段腦電波的功率信息，腦電波功率變動范圍在每秒1 ～3 0 次，可劃分為 四個波段，即δ（1 ～3 H z）、θ（4～7 Hz）、α（8～13 Hz）、β（14～30 Hz）。兒童的不同年齡段其腦電波是有所不同的，隨著兒童的生長發(fā)育，其腦電波也在發(fā)生相應(yīng)的改變。在嬰幼兒期，θ 節(jié)律為優(yōu)勢節(jié)律，到學(xué)齡期前后，逐漸成熟至α節(jié)律占優(yōu)勢。近年來對兒童不同認知障礙或認知功能的腦成像研究越來越多，腦電圖對認知功能的診斷功能也越來越受到重視。通過定量腦電圖的分析，我們可以更加清晰地觀察患兒腦功能的變化，為早期診斷提供客觀依據(jù)。

2.2 TD 患兒腦電圖的分析

TD 患兒腦電圖常以非特異性改變?yōu)橹?，主要表現(xiàn)為基本節(jié)律調(diào)節(jié)調(diào)幅不良、α 波減少、波形不規(guī)整、慢波增多等。文獻報道[15]，TD 患兒的腦電圖異常率為22.9%～79%，隨病情程度的加重，腦電異常率亦增高。Hyde 等[16]對11 對8～26歲患有TD 的同卵雙生子的定量腦電圖進行研究發(fā)現(xiàn)，其中9 對雙生子在抽動表現(xiàn)的嚴重程度上有差異，臨床表現(xiàn)越嚴重，其EEG 異常率就越高，多數(shù)是額中央θ 活動增多，表明基底節(jié)外功能異常，提示腦電圖異常率與病程時間長短及嚴重程度存在一定對應(yīng)關(guān)系。慢波增多以及基礎(chǔ)節(jié)律變慢，提示皮層中樞對皮層下的運動和發(fā)聲尚不能有效控制，大腦功能發(fā)育尚不成熟。因此腦電圖可為TD 患者病情的診斷提供科學(xué)、有效的客觀參考依據(jù)。

2.3 ADHD 的腦電圖分析

ADHD 患兒主要表現(xiàn)為與發(fā)育水平不相稱的注意力不集中、多動及沖動、認知障礙及學(xué)習(xí)困難等。其定量腦電圖主要表現(xiàn)為背景腦電活動頻率和波幅的變化，即慢波活動增多，快波活動減少。主要表現(xiàn)在α 節(jié)律平均頻率及平均波幅明顯降低，且θ 波活動增加，前腦區(qū)的總功率及θ/β 升高，均表明其神經(jīng)系統(tǒng)抑制功能成熟遲緩，可能在行為上就表現(xiàn)易沖動，注意力不集中[17-18]。因此腦電圖的異常改變可以為ADHD 早期診斷提供客觀指標。

2.4 TD 共患ADHD 患兒腦電圖的分析

目前關(guān)于共患病患兒腦電圖的研究國內(nèi)外尚少。有的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)伴ADHD 的TS、EEG 局部異常多于廣泛異常，且以額葉受累多見，其彌漫性慢波增多，表明神經(jīng)系統(tǒng)抑制功能成熟遲緩，皮層下釋放增強，在行為上則表現(xiàn)為興奮、易沖動、注意力渙散和動作增多；不伴ADHD 的TS 廣泛異常多于局部異常[19]。國內(nèi)學(xué)者[20]通過研究發(fā)現(xiàn)伴或不伴ADHD患兒腦電圖的非特異性改變之間存在差異，伴ADHD 比不伴ADHD 的TS 受累部位更廣更嚴重，額葉受累以伴ADHD 的TS 較多見，皮層受累也較單純TS 嚴重，其慢波活動較多。

3 認知功能的研究

認知功能主要反映知覺、記憶、思維、學(xué)習(xí)、情感等心理過程及其功能水平。兒童多種疾病如ADHD、孤獨癥、腦性癱瘓等均可導(dǎo)致不同類型的認知功能障礙。神經(jīng)心理學(xué)的研究已經(jīng)證實事件相關(guān)電位與認知功能損傷存在相關(guān)性，能作為早期診斷指標[21]。

事件相關(guān)電位（ERP）反映認知過程中大腦的神經(jīng)電生理活動，是受試者對具有信息意義的刺激信號認知加工時記錄到的腦誘發(fā)電位，是用以評價認知功能的客觀電生理依據(jù)。其中P300 主要反映認知的注意力及記憶功能[22]，潛伏期與信息處理階段注意力是否集中有相關(guān)性，波幅反映受到刺激后腦功能被激活的程度。臨床上主要用于神經(jīng)科疾病的認知功能評估，具有安全、無刺激、無痛、無創(chuàng)性、易操作的特點。目前，P300 已被廣泛應(yīng)用在兒童認知障礙的臨床診斷中。

3.1 P300 在TD 患兒中的研究

近年來國內(nèi)外許多研究發(fā)現(xiàn)TD 患兒在認知功能方面存在一定的障礙。國外研究[23]發(fā)現(xiàn)TD 患兒P300 的潛伏期延長、波幅降低。張毅力等人[24]通過對30 名兒童研究發(fā)現(xiàn)，TD 患兒可能存在持續(xù)性注意力損害，其P300 潛伏期延長，波幅降低，與國外研究結(jié)果一致，由于TD 患兒存在一定認知功能的障礙，表現(xiàn)在P300 的潛伏期延長，各類型之間無差異。因此P300 可有效地應(yīng)用在TD 的診斷及療效評價中。

3.2 P300 在ADHD 患兒的研究

ADHD 患兒在認知功能方面也存在著一定障礙。國外研究[25]發(fā)現(xiàn)ADHD 患兒的P300 潛伏期延長，提示ADHD 患兒大腦功能存在注意加工功能的缺失和速度加工的降低。國內(nèi)陶丹紅等[26]通過對60 例兒童進行P300 的研究發(fā)現(xiàn)ADHD患兒P300 有顯著改變，主要表現(xiàn)P300 潛伏期延長和波幅降低，提示ADHD 患者存在認知功能異常。P300 反映認知和注意功能，可有效地應(yīng)用在ADHD 的診斷及療效評價中。

3.3 P300 在TD 共患ADHD 患兒中的研究

關(guān)于TD 或ADHD 患兒認知功能的研究國內(nèi)外較多，但對共患病兒童認知功能的研究較少。陳會等[27]在事件相關(guān)電位P300 研究中發(fā)現(xiàn)ADHD 組與TD 組二者比較差異無統(tǒng)計意義，可能與TD 患兒常共患ADHD 有關(guān)。Elizabeth 等[28]研究發(fā)現(xiàn)TS 共患ADHD 患兒的認知功能損害較TS 患兒更為嚴重，其P300 潛伏期明顯延長。國內(nèi)外此方向研究尚少，此方向仍需進一步研究。

4 結(jié)論

綜上所述，TD 共患ADHD 患兒存在持續(xù)性注意力損害、沖動行為、認知功能損害，腦電圖及P300 可為早期診斷提供客觀依據(jù)。由于目前國內(nèi)外研究尚少，此方向仍需進一步研究。在治療TD 時，要考慮到其常常共患其他行為障礙，尤其是ADHD，導(dǎo)致治療過長較漫長、曲折，應(yīng)綜合患兒總體情況，制定合理治療方案。