賈紅靖，錢永紅，梁寶權，葛海云

復合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是一種罕見的妊娠類型，常見為宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠，亦是婦科容易漏診誤診的急診病例。臨床表現(xiàn)常與單純輸卵管妊娠相似，為腹痛、陰道出血、腹腔大出血和出血性休克甚至導致死亡。本文報道我院1例自然妊娠宮內(nèi)孕16周同時左側(cè)輸卵管妊娠破裂的患者，該病罕見，結合文獻復習報道如下。

1 臨床資料

患者 女，33歲，因停經(jīng)16周，腹痛8 h，于2019年5月2日入本院。平素月經(jīng)規(guī)律，孕4產(chǎn)2，2008年和2009年分別足月陰道順產(chǎn)一活嬰，均健在，2008年早孕藥物流產(chǎn)+清宮術。末次月經(jīng)為2019年1月10日?；颊哂?019年5月2日（孕16周）性交后2 h出現(xiàn)劇烈下腹疼痛，改變體位不能緩解，急診送至當?shù)匦l(wèi)生院，行B超提示胎兒宮內(nèi)活胎，未見其他明顯異常，急診血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）為32×109/L，血紅蛋白109 g/L，當?shù)蒯t(yī)院無法明確病因建議轉(zhuǎn)我院，我院急診婦科接診后查體：精神萎靡，呼之能應，全身大汗，有嗜睡表現(xiàn)，心率 122 次/min，血壓 101/67mmHg（1mmHg=0.133kPa），心肺聽診未聞及異常，腹部膨隆，板狀腹，下腹壓痛，有反跳痛，胎心：136次/min，專科檢查：陰道無積血塊，宮底位于臍恥之間，宮口未開。立即開通靜脈通道，復查產(chǎn)科B超（圖1）：雙頂徑24 mm，股骨長10 mm，羊水深度32 mm，胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口0，盆腔積液50 mm，未見其他明顯異常。闌尾、雙腎和膀胱經(jīng)B超：檢查未見明顯異常。復查血常規(guī)：WBC為30×109/L，血紅蛋白104 g/L，血紅蛋白下降不明顯，白細胞異常升高，與超聲醫(yī)生再次溝通，盆腔未見明顯實質(zhì)性病灶，建議排除外科疾病。遂將患者轉(zhuǎn)外科，外科與患者家屬溝通，本次系非計劃妊娠，要求行全腹CT明確診斷。急診CT提示（圖2）：盆腹腔大量積液，妊娠子宮，左側(cè)宮角及輸卵管妊娠不除外。外科醫(yī)生再次與婦科醫(yī)師溝通并告知患者及家屬病情，行腹腔穿刺，穿出10 mL血性液體，考慮盆腹腔出血，開通綠色通道辦理入院，監(jiān)測生命體征，聯(lián)系血庫備血，立即行全麻腹腔鏡探查（圖3，見封三），術中見盆腹腔大量積血2 500 mL，子宮孕4個月大小，左側(cè)輸卵管壺腹部增粗4 cm×3 cm×3 cm，表面藍紫色改變，另見2 mm破口有活動性出血，周邊大量血塊附著，并請外科醫(yī)生探查上腹腔未見明顯異常。術中診斷：左側(cè)輸卵管妊娠破裂，出血性休克，中期妊娠，行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術。術中輸血擴容，手術順利。術后病理（圖4，見封三）：左側(cè)輸卵管妊娠，見絨毛組織。術后待患者清醒后追問病史，患者平素宮內(nèi)節(jié)育器T型環(huán)避孕，2018年4月無誘因出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，周期變?yōu)?3～45 d，經(jīng)期偶有延長，后無誘因出現(xiàn)不規(guī)則下腹脹痛，患者于2018年11月于當?shù)蒯t(yī)院檢查僅提示宮頸炎性改變予以宮頸微波治療加取環(huán)術，取環(huán)后患者性生活無避孕措施，月經(jīng)仍不規(guī)則，患者自訴2019年2月20日自測尿妊娠試驗陽性，但未去醫(yī)院檢查。術后5 d復查胎兒B超提示無胎心，胎死宮內(nèi)。遂行利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)，患者陰道分娩一死嬰，產(chǎn)后恢復好，予以出院門診隨訪，人絨毛膜促性腺激素（hCG）下降至正常，患者無不適主訴。

圖1 妊娠子宮超聲圖

2 討論

圖2 CT影像圖

圖3 術中腹腔鏡圖

圖4 左側(cè)輸卵管病理圖（HE染色×40）

宮內(nèi)宮外復合妊娠發(fā)生率較低，有文獻報道，自然受孕發(fā)生復合妊娠非常罕見，其概率約為1∶30 000[1]。但隨著輔助生殖技術的應用，人工助孕后發(fā)生復合妊娠的概率明顯上升[2]。復合妊娠的高危因素可能有試管移植因素、排卵因素、機械性因素及內(nèi)分泌因素，其中輔助生殖因素居首位。該病例有月經(jīng)改變病史，可能與內(nèi)分泌因素有關。

查閱目前報道的相關文獻，僅國內(nèi)有陳路萍等[3]報道了1例孕周超過12周的復合妊娠，且該病例為胚胎移植受孕。本文報道系自然妊娠且孕16周病例，更為罕見。而對該病的忽視兇險之處在于其異位妊娠破裂短時間腹腔大出血，造成出血性休克，危及母兒生命。復合妊娠缺乏早期臨床癥狀，有宮內(nèi)妊娠和宮外妊娠的雙重特點。有研究報道，復合妊娠的癥狀腹痛為83%，陰道出血為50%，出血性休克為13%[4]。多數(shù)復合妊娠患者在孕早期因腹痛、陰道出血等癥狀，或因輔助生殖技術明確移植雙胚胎而就診，均可以通過超聲檢查而發(fā)現(xiàn)。此例患者為自然受孕，宮內(nèi)妊娠已16周，超聲醫(yī)師在明確宮內(nèi)妊娠活胎后，對雙附件區(qū)的掃查可能放松警惕，若異位妊娠破裂后超聲圖像不典型，盆腹腔積血塊呈稍高回聲，與腸管及腸道氣體回聲對比減小，極易漏診?；颊咝g中探查出血量2 500 mL，盆腹腔大量游離出血及血塊，附件區(qū)不均質(zhì)回聲包塊大小與破裂出血量密切相關。因此，超聲醫(yī)師應時刻警惕宮內(nèi)妊娠同時合并異位妊娠的可能性，詢問病史及臨床實驗室檢查，加強對雙附件區(qū)的掃查意識，不能因已達孕中晚期而疏忽可能合并異位妊娠的存在。對孕中期合并腹痛的患者，應考慮復合妊娠，避免誤診，錯失搶救機會。針對該病例我科進行了全科大討論，復合妊娠可分為異期復孕和同期復孕[5]，該患者取環(huán)后無避孕措施，月經(jīng)紊亂，推測患者為異期復孕可能性大。該患者先左側(cè)輸卵管妊娠，由于胚囊活力低，生長緩慢，出現(xiàn)陰道出血，患者以為月經(jīng)未重視，后期同房發(fā)生宮內(nèi)妊娠，宮內(nèi)妊娠發(fā)育好，高hCG水平可能會促使左側(cè)輸卵管胚囊逐漸生長，直至孕16周同房后發(fā)生輸卵管破裂。同時該病罕見，門診及超聲科醫(yī)師經(jīng)驗不足，臨床思維不全面，接診宮內(nèi)孕16周患者，下意識排除了異位妊娠可能，更多考慮外科的急腹癥。本文旨在報道分享罕見病例，總結臨床經(jīng)驗教訓，提高臨床服務能力。