梁炎春，韋雅婧，楊如玉，姚書(shū)忠譯

1 背景

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是一種常見(jiàn)的婦科良性疾病，是指子宮內(nèi)膜腺體出現(xiàn)在子宮腔外的器官和組織。EMs通常在患者三十歲左右被診斷，影響10%～12%育齡期女性。腹腔鏡直視下檢查是診斷EMs的金標(biāo)準(zhǔn)。具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，即使熟悉其病程及各種臨床表現(xiàn)，也應(yīng)該進(jìn)行腹腔鏡檢查，以確保不會(huì)遺漏或忽略任何病例。這樣可確保及時(shí)地給患者做出準(zhǔn)確的診斷，使患者有機(jī)會(huì)獲得很好的健康結(jié)局。

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（deep endometriosis，DE）指腹膜下病灶浸潤(rùn)深度超過(guò)5 mm的EMs。當(dāng)病變累及腸道時(shí)常伴有嚴(yán)重的疼痛癥狀。DE存在于盆腔多處位置，常累及后盆腔的輸尿管、子宮環(huán)、宮骶韌帶、腸道及陰道壁等部位。

腸道EMs常表現(xiàn)為直徑＞1 cm的單個(gè)結(jié)節(jié)，通常浸潤(rùn)到腸道肌層及其周圍組織結(jié)構(gòu)。腸道受累的患者占EMs患者的5%～12%。其中，累及直腸和乙狀結(jié)腸的患者占腸道EMs患者的比例高達(dá)90%。腸道EMs的非特異性癥狀包括痛經(jīng)和性交痛，特異性的腸道相關(guān)癥狀，如腹瀉、便秘、排便困難和極少出現(xiàn)的腸梗阻，取決于病灶的部位、結(jié)節(jié)大小和腸壁受累的深度。但是，任何盆腔癥狀，尤其是周期性的盆腔癥狀，都應(yīng)該懷疑EMs。部分患有腸道EMs的女性不出現(xiàn)任何癥狀。5%的病灶較大的腸道EMs患者可無(wú)癥狀，一般不需要進(jìn)行手術(shù)切除。

藥物治療可以改善癥狀，但卻難以消除深部浸潤(rùn)的病灶。藥物治療中斷后癥狀復(fù)發(fā)的可能性很高。此外，長(zhǎng)期藥物管理可能帶來(lái)多種不良反應(yīng)，并且藥物治療不適用于所有患者，尤其是那些希望受孕的女性。

EMs的自然進(jìn)展尚未得到很好的定義，EMs的發(fā)展過(guò)程也尚未闡明。目前，沒(méi)有明顯的證據(jù)表明典型的小病灶會(huì)發(fā)展為囊性或深部浸潤(rùn)型病灶，但從邏輯上來(lái)講，隨著時(shí)間的發(fā)展，肯定會(huì)形成較大的結(jié)節(jié)。同樣，小病灶縮小也并非罕見(jiàn)。在臨床中，即使未能及時(shí)手術(shù)，腸道EMs也不會(huì)迅速發(fā)展。關(guān)于疾病的復(fù)發(fā)，目前尚不清楚這是疾病本身真正的復(fù)發(fā)，還是不完全切除導(dǎo)致的病灶殘留引起復(fù)發(fā)。雖然部分DE病灶可以快速進(jìn)展，但多數(shù)情況下其發(fā)展很緩慢。

目前已經(jīng)提出了一些新的科學(xué)假說(shuō)解釋EMs的發(fā)病機(jī)制，如“基因調(diào)控的異?！笨赡軐?dǎo)致干細(xì)胞的異位等；免疫細(xì)胞、黏附分子和促炎因子可以改變腹膜環(huán)境導(dǎo)致異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞的黏附和增殖。另外，研究證明氧化應(yīng)激和活性氧物質(zhì)可能具有引起可促進(jìn)EMs發(fā)展的炎癥反應(yīng)的作用。DE是雌激素依賴性疾病，因此，兩種現(xiàn)象可導(dǎo)致病灶自發(fā)性消退或癥狀改善：妊娠或絕經(jīng)。然而，確實(shí)有絕經(jīng)后的DE病例，EMs的存在也可能使妊娠復(fù)雜化。

DE的癥狀不僅與病灶本身相關(guān)，同時(shí)也與導(dǎo)致盆腔粘連和盆腔解剖結(jié)構(gòu)畸變的纖維化反應(yīng)（甚至在病變消失后仍會(huì)存在）相關(guān)，見(jiàn)圖1（見(jiàn)封三）。

圖1 DE結(jié)節(jié)導(dǎo)致的乙狀結(jié)腸前壁肌層纖維化

圖2 累及宮骶韌帶以及引起腸道縮窄的乙狀結(jié)腸EMs結(jié)節(jié)刮除術(shù)

圖4 （A）僅限于結(jié)節(jié)阻塞腸腔的保守性乙狀結(jié)腸切除術(shù)；（B）廣泛切除腸內(nèi)多發(fā)病灶

必要的術(shù)前檢查包括體格檢查和影像學(xué)檢查，主要包括經(jīng)陰道高分辨率超聲和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），以確定病灶的范圍、病灶浸潤(rùn)肌層的深度、病灶累及的范圍、病灶的數(shù)量和距離肛門括約肌的范圍。這些檢查結(jié)果可指導(dǎo)手術(shù)方案的決策，并向患者提供適當(dāng)?shù)慕ㄗh。同時(shí)，手術(shù)醫(yī)生也應(yīng)該向患者交代手術(shù)治療可能帶來(lái)一定幾率的并發(fā)癥。

但是，迄今為止尚無(wú)具有高水平證據(jù)的指南明確應(yīng)該對(duì)哪些病灶進(jìn)行手術(shù)、何時(shí)進(jìn)行手術(shù)以及推薦哪種標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)。

2 咨詢

DE是一種影響育齡期年輕女性的慢性疾病?；颊咝枰谝簧袑W(xué)會(huì)如何應(yīng)對(duì)這種疾病帶來(lái)的身心影響，同時(shí)還需尋求最佳的治療方法。研究表明，EMs患者常存在嚴(yán)重的心理病理合并癥，如焦慮癥和抑郁癥等，這些合并癥通常會(huì)加劇疼痛的程度。為了提供足夠的心理支持，應(yīng)考慮對(duì)那些有風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行心理評(píng)估。

治療應(yīng)該遵循個(gè)體化原則：根據(jù)患者的病史和治療意愿，并考慮個(gè)人特殊因素（如年齡、癥狀、懷孕意愿和前期的藥物或手術(shù)治療等），個(gè)體化定制疾病管理的方法。首次為患者提供咨詢時(shí)，癥狀的評(píng)估在指導(dǎo)臨床決策方面起著關(guān)鍵作用。

腸道EMs通常與宮骶韌帶受累相關(guān)，同時(shí)伴或不伴子宮環(huán)和陰道壁的受累。在疾病初始階段常與深部性交痛有關(guān)；隨著疾病的發(fā)展，癥狀可能會(huì)惡化，更嚴(yán)重的情況下，可能會(huì)出現(xiàn)腸梗阻，見(jiàn)圖2（見(jiàn)封三）。

該疾病的慢性性質(zhì)使患者容易出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)及面臨再次干預(yù)的可能，缺乏輔助藥物管理時(shí)，疾病5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。由于存在圍手術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及疾病術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，對(duì)無(wú)癥狀患者、或有癥狀但進(jìn)行藥物治療后得到適當(dāng)控制的DE患者，應(yīng)該慎重考慮采取手術(shù)干預(yù)。除非出現(xiàn)腸梗阻或無(wú)法忍受的疼痛，否則，疾病初期可通過(guò)藥物治療控制癥狀。

術(shù)前臨床評(píng)估和影像評(píng)估對(duì)疾病的分期至關(guān)重要。這些評(píng)估有助于醫(yī)生獲得疾病進(jìn)展的準(zhǔn)確信息，從而正確衡量藥物和手術(shù)治療的利與弊，有助于臨床決策。此外，還需要將手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥考慮進(jìn)去。

手術(shù)治療可有效改善疼痛，特別是對(duì)于發(fā)生腸梗阻的患者。但是，涉及多器官的情況時(shí)，手術(shù)可伴嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)22%。手術(shù)的徹底性與低復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。完全切除病灶并保留器官的功能是手術(shù)的最終目標(biāo)。然而，并非所有的手術(shù)都可以做到這個(gè)程度?，F(xiàn)在的手術(shù)正朝著個(gè)體化和侵入性較小的趨勢(shì)發(fā)展。術(shù)前必須告知患者可能存在的并發(fā)癥及術(shù)中可能需要進(jìn)行預(yù)防性腸造口術(shù)。當(dāng)為距離肛周小于5 cm的結(jié)節(jié)行低位直腸切除時(shí)，或者切除腸道病灶打開(kāi)多個(gè)管腔且縫線相互靠近時(shí)，或者是上述兩種情況同時(shí)存在時(shí)，通常需考慮腸造口術(shù)，因?yàn)檫@些情況可能會(huì)增加瘺管形成的風(fēng)險(xiǎn)。腸道EMs進(jìn)行腸道切除術(shù)時(shí)，有10%～14%的患者需要進(jìn)行腸造口術(shù)。

個(gè)體化方案應(yīng)該考慮患者的意愿和一些個(gè)人因素，尤其是患者的年齡、癥狀的嚴(yán)重程度和生育要求。腹腔鏡根治術(shù)后2年內(nèi)妊娠率較高，因此應(yīng)該謹(jǐn)慎安排手術(shù)的時(shí)機(jī)。當(dāng)疼痛為患者的主訴時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療；當(dāng)不孕為患者的主要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)首先考慮輔助生殖技術(shù)。術(shù)前應(yīng)考慮患者的卵巢儲(chǔ)備功能，并全面評(píng)估夫妻雙方的生育能力，以最大程度地提高術(shù)后受孕的機(jī)會(huì)。

3 臨床評(píng)估

在治療EMs時(shí)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生詳細(xì)記錄患者的病史尤為重要?；颊咧髟V最常見(jiàn)的癥狀是疼痛，通常表現(xiàn)為周期性疼痛和慢性疼痛。腸道EMs患者通常產(chǎn)生周期性疼痛和特定的腸道相關(guān)癥狀，如排便困難、便秘及少量的便血，此外還可能出現(xiàn)全身癥狀，如深部性交痛和痛經(jīng)。

盡管病灶累及的范圍和疼痛的嚴(yán)重程度沒(méi)有明顯的相關(guān)性，但應(yīng)該將后盆腔受累的一些臨床表現(xiàn)（如深部性交痛）視為危險(xiǎn)信號(hào)，以便通過(guò)檢查進(jìn)一步評(píng)估。

詳細(xì)問(wèn)診后進(jìn)行的盆腔雙合診是檢查DE的一種低成本且有效的診斷方法。雙合診可發(fā)現(xiàn)固定的后傾子宮、宮旁組織纖維結(jié)節(jié)、宮骶韌帶、膀胱陰道前隔、子宮環(huán)和直腸陰道隔。觸診引起的疼痛有助于醫(yī)生評(píng)估EMs浸潤(rùn)的范圍和病灶的位置。

目前，臨床中沒(méi)有可靠的非侵入性生物標(biāo)記物檢測(cè)用于診斷EMs。因此，非侵入性的檢測(cè)應(yīng)該僅在一些EMs的研究中進(jìn)行。

4 影像學(xué)

為了保證為患者提供最佳的治療方案，準(zhǔn)確和及時(shí)診斷盆腔EMs至關(guān)重要。識(shí)別EMs病灶最常用的影像技術(shù)是經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）和 MRI。

如今，TVS是一種被廣泛接受和應(yīng)用的低成本影像學(xué)技術(shù)，TVS可提供患者盆腔詳細(xì)的動(dòng)態(tài)圖像，同時(shí)不適感最低，應(yīng)被視為一線選擇的影像學(xué)技術(shù)。MRI常作為評(píng)估DE和疾病累及范圍的二線診斷工具，著重于檢測(cè)特定器官受累情況和病灶浸潤(rùn)深度。初步診斷腸道或輸尿管狹窄后，其他診斷技術(shù)（如直腸超聲、鋇灌腸或CT尿路造影）有助于評(píng)估特定器官的功能。

5 TVS

直腸和乙狀結(jié)腸是腸道EMs最常見(jiàn)的受累部位，占所有病例的70%～88%。子宮內(nèi)膜和間質(zhì)通常從腸道漿膜層向內(nèi)侵犯和種植。EMs病灶可累及到腸道固有肌層和黏膜下層，單純累及黏膜層本身的情況很罕見(jiàn)。病灶范圍從微小病灶發(fā)展為大結(jié)節(jié)，且常被增生的平滑肌和纖維化組織包繞。

TVS可清楚地識(shí)別腸壁的所有組織學(xué)分層。直腸漿膜層表現(xiàn)為一條細(xì)小的低回聲線，這條線被直腸黏膜下層和黏膜層高回聲邊緣覆蓋；黏膜下層和黏膜層超聲顯示為高回聲邊緣，覆蓋了直腸的平滑肌層。腸道EMs結(jié)節(jié)在超聲中表現(xiàn)為腹膜后肌層線性或結(jié)節(jié)性低回聲增厚，邊緣不規(guī)則；能量多普勒顯示少量血管穿過(guò)腸壁并破壞正常結(jié)構(gòu)，見(jiàn)圖3。應(yīng)記錄每個(gè)病變的3個(gè)徑線。三維（3D）體積計(jì)算可在不同平面上準(zhǔn)確測(cè)量和評(píng)估DE病灶的情況。

TVS時(shí)定位腸道病灶的位置時(shí)，還應(yīng)評(píng)估病灶與肛周的距離。宮骶韌帶可以作為區(qū)分直腸高位或低位病灶的參考點(diǎn)。宮骶韌帶常表現(xiàn)為虛擬交叉嵌入子宮頸表面，這些韌帶在道格拉斯陷凹（the pouch of Douglas，POD）的腹膜下方勾勒一個(gè)平面，該平面在宮旁組織外側(cè)，在直腸陰道隔的內(nèi)側(cè)。如果是直腸低位病灶，可用經(jīng)直腸超聲將探針的頭部放在異位病灶的最下方，通過(guò)測(cè)量探針的長(zhǎng)度來(lái)評(píng)估病灶與肛周的距離。

此外，應(yīng)評(píng)估病灶的數(shù)量。多灶性病變是指在主要病灶的2 cm范圍內(nèi)的其他的深部浸潤(rùn)病灶或影響同一腸段的多個(gè)異位病灶。而多中心病變是指距離主病灶＞2 cm范圍存在衛(wèi)星病灶結(jié)節(jié)。術(shù)前檢查進(jìn)行病灶的定位和病灶數(shù)量的確定對(duì)于評(píng)估并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及為患者提供充分病情告知十分重要。

已有研究表明，經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生進(jìn)行TVS檢查預(yù)測(cè)腸道EMs的敏感度和特異度很高。但是，通過(guò)TVS診斷病灶浸潤(rùn)黏膜層的準(zhǔn)確性較低。經(jīng)直腸超聲是一種能很好地檢測(cè)直腸EMs（特別是浸潤(rùn)到肌層的EMs）的工具，但評(píng)估黏膜下層和黏膜層是否受累的準(zhǔn)確性較差。

經(jīng)陰道或直腸超聲檢查均不能幫助醫(yī)生決定是否進(jìn)行腸道節(jié)段性切除術(shù)或病灶蝶形切除術(shù)，但可以為預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生率及制定手術(shù)治療的恰當(dāng)計(jì)劃提供重要信息。

為了進(jìn)一步評(píng)估深部浸潤(rùn)型腸道病灶的情況，TVS可與造影劑一起使用，如直腸水造影經(jīng)陰道超聲檢查（rectal water-contrast transvaginal ultrasonography，RWC-TVS）。RWC-TVS使用柔性25 Fr導(dǎo)管插入距肛門20 cm的直腸腔內(nèi)，在超聲的控制下將鹽溶液滴入導(dǎo)管的橡膠球囊中。這種水對(duì)比可捕獲直腸壁及其各層的高清圖像，從而可以動(dòng)態(tài)評(píng)估EMs病灶和直腸狹窄。Bergamini等證明該方法評(píng)估低位直腸EMs的準(zhǔn)確性與經(jīng)直腸超聲、鋇劑灌腸的方法相當(dāng)。

6 MRI

由于具有較高的診斷準(zhǔn)確性，MRI被廣泛應(yīng)用于EMs病灶的影像學(xué)評(píng)估。MRI是一種高效且準(zhǔn)確的技術(shù)，敏感度為88%，特異度為98%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95%，陰性預(yù)測(cè)值為96%，診斷準(zhǔn)確度為96%。結(jié)節(jié)內(nèi)的反復(fù)出血引起的鐵沉積無(wú)疑有助于確定病灶的位置。

腸道病灶主要為纖維肌性病灶，偶有T1和T2加權(quán)的高信號(hào)病灶。造影劑的使用更有利于判斷和區(qū)分病灶和正常腸壁。直腸浸潤(rùn)的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：結(jié)直腸壁增厚伴直腸向子宮環(huán)的攣縮，或乙狀結(jié)腸下1/3的腸壁不對(duì)稱增厚。這些診斷結(jié)果與TVS相似，但MRI更適合區(qū)分多灶性病變，也可以識(shí)別位置更高的病灶，如直腸和乙狀結(jié)腸交界以上位置的病灶。因TVS探查視野的局限性，這些高位的病灶不能通過(guò)TVS發(fā)現(xiàn)。

圖3 不同腸道DE結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)

得益于MRI的多平面性和出色的對(duì)比度分辨率，MRI檢查的挑戰(zhàn)是評(píng)估整個(gè)盆腔和腹部以準(zhǔn)確檢測(cè)相關(guān)病灶。但是，某些情況下可能會(huì)降低核磁共振圖像的質(zhì)量和敏感度。最重要的情況之一是腸道蠕動(dòng)，尤其是對(duì)于那些通過(guò)MRI檢查以確定是否存在腸道DE的女性。腸道蠕動(dòng)會(huì)使腸道輪廓和鄰近器官模糊，并可能刺激腸道增厚或掩蓋小病灶。

7 氣鋇雙重對(duì)比造影（double-contrast barium enema，DCBE）

臨床懷疑腸道EMs的患者在進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)，可由放射科專家進(jìn)行DCBE，可以很好地顯示出病灶。檢查前1天患者進(jìn)少渣飲食，服用藥物排空結(jié)腸，之后進(jìn)行X線檢測(cè)。當(dāng)造影顯示從乙狀結(jié)腸到肛門的腸段存在腸腔狹窄（外生性腫物效應(yīng)），伴隨黏膜隆起、輪廓毛刺征或兩者共同引起管腔狹窄，DCBE即可作出DE的診斷。該方法的準(zhǔn)確率接近90%（敏感度為88%，特異度為93%），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97%。

然而，DCBE不能直接顯示病變本身，通常在TVS或MRI檢查懷疑腸道EMs時(shí)，再選擇DCBE評(píng)估腸管的狹窄程度，幫助決定是否進(jìn)行節(jié)段性腸切除術(shù)。

8 手術(shù)治療

DE的手術(shù)治療非常復(fù)雜，需要手術(shù)醫(yī)生對(duì)疾病過(guò)程有深刻了解，手術(shù)應(yīng)由婦科醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科小組進(jìn)行。腹腔鏡是這類手術(shù)的理想工具。在精湛的外科專家手中，它可以精確完整地評(píng)估腹膜腔的情況，進(jìn)行根治性手術(shù)，并且保留器官功能。

腸道EMs最常見(jiàn)的部位是直腸乙狀結(jié)腸，常用的手術(shù)方式包括腸道表面病灶刮切術(shù)（rectal shaving）、病灶碟形切除術(shù)和節(jié)段性腸切除術(shù)等。通常只在手術(shù)中做出是否進(jìn)行腸道節(jié)段性切除的決定；但醫(yī)生們應(yīng)該進(jìn)行完整的術(shù)前分期，充分衡量手術(shù)的效果和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，讓患者在充分知情的情況下做出決定。

手術(shù)的目標(biāo)是完整切除所有可見(jiàn)的病變，同時(shí)保留盆腔器官功能。但病灶切除得越徹底，對(duì)器官和組織的損傷越大，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就越高，在這種情況下，應(yīng)該尊重病人的意愿，采取更保守的手術(shù)方法。因此，所有的手術(shù)都應(yīng)個(gè)體化，盡量保留和恢復(fù)器官功能，以防病人將來(lái)需要進(jìn)一步的外科干預(yù)。

對(duì)于有梗阻性腸道癥狀的患者進(jìn)行節(jié)段性腸切除時(shí)，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估。狹窄大于50%、多灶性病變或腸周徑受累超過(guò)50%者可行節(jié)段性腸切除術(shù)。病變的部位也非常重要，因?yàn)椴∽儾课辉降停g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。乙狀結(jié)腸的病變可以切除，沒(méi)有明顯的后遺癥，也不需要造口；然而，當(dāng)病灶的部位與肛門邊緣的距離小于5 cm時(shí)，應(yīng)避免行節(jié)段性腸切除術(shù)，見(jiàn)圖4（見(jiàn)封三）。

DE是一種良性疾病，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的治療。為了保留血管的完整性和腸道的血供，一般傾向于選擇經(jīng)直腸系膜切除，而不是全直腸系膜切除。進(jìn)行節(jié)段性腸切除患者術(shù)后癥狀緩解快，生活質(zhì)量提高，復(fù)發(fā)率低；但是，這種手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高（18%），如吻合口裂開(kāi)、直腸陰道瘺、腹膜炎和盆腔膿腫。

當(dāng)吻合口距肛周的距離≤5 cm時(shí)，或吻合口有缺陷時(shí)，又或者是在腸道多個(gè)單獨(dú)病灶切除后縫合兩個(gè)腸腔缺損時(shí)縫合線面對(duì)面相鄰，為減少吻合口裂開(kāi)和瘺的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮行腸造口術(shù)。對(duì)于直徑＜3 cm、浸潤(rùn)深度＜7 mm、受累腸管周徑小于50%的病灶，可考慮腸表面病灶刮切術(shù)。

如果采用更為保守的手術(shù)方式，可保留腸道的血管和神經(jīng)支配，進(jìn)而保護(hù)腸道的功能。腸道表面病灶刮切術(shù)可以降低瘺的發(fā)生率，但是其切除不徹底的風(fēng)險(xiǎn)也高，大約占50%。Vercellini等研究表明使用該手術(shù)方式1年隨訪的復(fù)發(fā)率為20%，大約50%的患者因?yàn)閺?fù)發(fā)性疼痛需要輔助治療。此外，25%的患者需要在5年內(nèi)進(jìn)行再次手術(shù)干預(yù)。

當(dāng)病灶浸潤(rùn)腸壁較深，單純采用病灶刮切術(shù)不能完全切除病灶時(shí)，又或者是特殊部位的腸道病灶不能行節(jié)段性腸切除術(shù)時(shí)，見(jiàn)圖1，直腸前壁病灶碟形切除術(shù)是節(jié)段性腸切除術(shù)的替代方法。這種手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.8%～8%，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)約為3%。

Afors等比較了3種不同的手術(shù)方法（刮切術(shù)、碟形切除術(shù)和節(jié)段腸切除術(shù)）的臨床效果和復(fù)發(fā)率。研究表明，刮切術(shù)組的中期痛經(jīng)和性交痛癥狀復(fù)發(fā)率明顯更高。與節(jié)段性腸切除術(shù)組相比，刮切術(shù)組對(duì)復(fù)發(fā)性DE病變的再干預(yù)率明顯更高。但無(wú)論刮切術(shù)、碟形切除術(shù)還是節(jié)段性腸切除術(shù)，3組之間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相似。

Minelli等還比較了1 363例Ⅳ期EMs患者的非根治性病灶切除術(shù)、未行結(jié)直腸手術(shù)的根治性病灶切除術(shù)和同時(shí)行結(jié)直腸手術(shù)的根治性病灶切除術(shù)的療效、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和再干預(yù)率。結(jié)果顯示同時(shí)行結(jié)直腸手術(shù)的根治性病灶切除術(shù)的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間顯著增加，術(shù)中并發(fā)癥的總體風(fēng)險(xiǎn)約為非根治性病灶切除術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)的 3倍（P＜0.01，OR=2.92，95%CI：1.29～6.63），術(shù)后第 1 周和術(shù)后第 1 個(gè)月并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

文獻(xiàn)報(bào)道EMs復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素是手術(shù)不徹底、年輕的患者、Ⅲ～Ⅳ期的患者、有生育要求但又未能懷孕的患者。然而，Busacca等將其定義為疾病的持續(xù)存在，而非疾病的復(fù)發(fā)。對(duì)于那些希望在手術(shù)后懷孕的病人，醫(yī)生必須為其提供準(zhǔn)確的咨詢，并建議其盡快懷孕。對(duì)于術(shù)后不想懷孕的患者，建議進(jìn)行激素治療，以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然手術(shù)的目標(biāo)是切除所有EMs的肉眼病灶，但即使進(jìn)行了大段的腸切除術(shù)，也不能保證切除邊緣無(wú)病灶。結(jié)直腸切除標(biāo)本的組織學(xué)分析顯示，多達(dá)19%的病例邊緣陽(yáng)性。有趣的是，切緣陽(yáng)性和癥狀的惡化或疾病的復(fù)發(fā)率之間無(wú)關(guān)。同樣，也沒(méi)有證據(jù)表明殘留的病變會(huì)引起癥狀。手術(shù)后的藥物治療或許可以預(yù)防EMs的進(jìn)展。

9 藥物治療

對(duì)于不進(jìn)行手術(shù)治療的腸道EMs患者，應(yīng)將藥物治療作為一線治療，以控制EMs相關(guān)癥狀，避免重復(fù)手術(shù)。醫(yī)生應(yīng)告知選擇藥物治療的患者，治療通常需要持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間，直到懷孕或絕經(jīng)。但是藥物治療只是治療疼痛癥狀的暫時(shí)解決辦法，不能根除疾病。

DE由子宮內(nèi)膜、肌肉和纖維組織三部分組成。藥物治療對(duì)異位子宮內(nèi)膜黏膜及被其浸潤(rùn)的平滑肌纖維有作用。激素治療的主要作用是抑制異位子宮內(nèi)膜的代謝活動(dòng)，從而減輕慢性炎癥，減輕肌肉組織的激活和繼發(fā)性纖維化。激素治療也可以直接影響纖維組織的形成。有研究表明，孕激素具有抗炎作用，可以改變肌肉纖維化重建。

藥物治療可以通過(guò)改善周期性炎癥和孕激素對(duì)異位組織中孕酮受體的影響來(lái)減輕疼痛癥狀。藥物治療對(duì)便秘的影響很小，可能與結(jié)節(jié)大小的縮小和受累腸道狹窄的改善有關(guān)。但是便秘可能是因?yàn)椴≡罱Y(jié)節(jié)和纖維化，也可能由于神經(jīng)支配的改變，這種情況是不能通過(guò)手術(shù)恢復(fù)的。因此，醫(yī)生需要告知患者，無(wú)論采用手術(shù)治療還是藥物治療，都不能保證便秘癥狀會(huì)得到改善。

現(xiàn)在，有幾種藥物可以治療腸道EMs，其目的是減少循環(huán)激素，誘導(dǎo)假性絕經(jīng)或假孕狀態(tài)。

一線治療包括長(zhǎng)期使用口服避孕藥（oral contraceptive，OC），可顯著減輕疼痛癥狀，縮小結(jié)節(jié)，患者滿意度高。

Vercellini等比較了單相雌激素－孕激素復(fù)合制劑（炔雌醇0.01 mg＋醋酸環(huán)丙孕酮3 mg）和醋酸炔諾酮2.5 mg/d的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩者在緩解疼痛和患者滿意度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥物治療的不良反應(yīng)有體質(zhì)量增加、性欲減退、腹脹、陰道干澀、頭痛和情緒變化；此外，雌激素的糖皮質(zhì)激素和抗鹽皮質(zhì)激素活性可增加心血管危險(xiǎn)因素（血栓栓塞和高血壓）。

為了最大限度地發(fā)揮OC的治療效果，應(yīng)連續(xù)用藥或以三周期循環(huán)式的模式給藥以優(yōu)化癥狀控制和減少?gòu)?fù)發(fā)。Seracchioli等報(bào)道了子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后連續(xù)使用OC（8%）比周期性使用OC（14%）的復(fù)發(fā)率更低。

孕激素也用于長(zhǎng)期持續(xù)治療，可以誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜萎縮。孕激素的耐受性一般較好，應(yīng)作為一種可能的替代方案。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)（1%～10%的患者）是子宮出血、頭痛、情緒改變或抑郁、乳房不適、腹痛、痤瘡和體質(zhì)量增加。

地諾孕素是歐洲、日本、澳大利亞和新加坡唯一批準(zhǔn)用于EMs長(zhǎng)期治療的孕激素，它可以減輕疼痛、縮小結(jié)節(jié)和改善生活質(zhì)量。最近韓國(guó)的一項(xiàng)對(duì)40例育齡婦女的前瞻性研究強(qiáng)調(diào)了長(zhǎng)期地諾孕素治療（2 mg/d，至少持續(xù)12個(gè)月）和骨質(zhì)疏松之間可能存在的聯(lián)系，75%的患者主要在治療開(kāi)始后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松。

醋酸諾丁酮（norethindrone acetate，NETA）2.5mg/d也可作為一種可能的替代治療藥物，可明顯改善月經(jīng)相關(guān)的疼痛和周期性的癥狀。NETA與地諾孕素有類似的不良反應(yīng)，但其對(duì)骨骼無(wú)影響，而且更便宜。

孕激素也可以經(jīng)陰道給藥以減少相關(guān)的不良反應(yīng)，這種陰道給藥的方式也已經(jīng)被用于其他疾病的治療。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)也被認(rèn)為是有癥狀的EMs的治療方法，但有一些研究顯示其治療效果仍有爭(zhēng)議性。Fedele等發(fā)現(xiàn)直腸陰道EMs的婦女使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)后，患者疼痛有所改善，陰道直腸隔的結(jié)節(jié)有所縮小。相反，其他研究顯示其對(duì)癥狀的改善作用有限，尤其是對(duì)性交痛改善不明顯，而且對(duì)預(yù)防子宮內(nèi)膜異位囊腫的發(fā)展或復(fù)發(fā)也無(wú)效。該緩釋系統(tǒng)最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是月經(jīng)異常、閉經(jīng)、痛經(jīng)、月經(jīng)減少、頭痛和痤瘡。

促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑是通過(guò)延長(zhǎng)GnRH受體的激活來(lái)實(shí)現(xiàn)脫敏，從而抑制促性腺激素的分泌，誘導(dǎo)假絕經(jīng)期狀態(tài)。有研究表明每月使用醋酸亮丙瑞林3.75 mg可顯著改善中度至重度疼痛癥狀，但停藥后可迅速?gòu)?fù)發(fā)。此外，這種治療主要的不良反應(yīng)是因藥物誘導(dǎo)性腺機(jī)能減退而表現(xiàn)的潮熱、性欲減退、突破性出血、陰道干澀、易怒、疲勞、頭痛、抑郁、皮膚紋理的改變和骨質(zhì)丟失，因此建議使用不超過(guò)6～12個(gè)月。

10 腸道EMs和不孕

不孕和盆腔疼痛是EMs的兩種特征性癥狀。30%的EMs患者同時(shí)合并不孕，30%～40%的不孕婦女同時(shí)合并EMs。

異位種植的子宮內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)致腹膜液出現(xiàn)生化改變和炎癥狀態(tài)，從而引起卵母細(xì)胞質(zhì)量變差，精子活力降低，精子與卵母細(xì)胞相互作用減弱。

J?rgensen等對(duì)94例因不孕癥接受診斷性腹腔鏡檢查的患者進(jìn)行研究，結(jié)果支持這一假設(shè)：檢測(cè)患者腹腔液中的48種細(xì)胞因子，其中4種因子[（單核細(xì)胞趨化蛋白 1（MCP-1）、白細(xì)胞介素 8（IL-8）、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）和人干細(xì)胞生長(zhǎng)因子β（SCGF-β）]在EMs患者腹腔液中的濃度明顯高于非EMs患者，而IL-13濃度在EMs患者的腹腔液濃度更低。研究者還提出其他的假設(shè)：與胚胎種植失敗相關(guān)的子宮內(nèi)膜異常影響了輸卵管傘與卵母細(xì)胞的相互作用以及接下來(lái)受精卵在子宮－輸卵管之間運(yùn)輸?shù)倪^(guò)程；腹膜間皮層的損傷為子宮內(nèi)膜細(xì)胞創(chuàng)造了黏附位點(diǎn)，粘連本身也破壞了盆腔結(jié)構(gòu)，這些因素都可能導(dǎo)致不孕。

腸道EMs本身是如何影響不孕的機(jī)制目前尚不清楚，因?yàn)楹笈枨籇E往往同時(shí)合并其他部位的異位病灶，如子宮腺肌病、前盆腔DE、腹膜EMs和子宮內(nèi)膜異位囊腫。此外，文獻(xiàn)報(bào)道的研究存在各種不足：如大多數(shù)研究是回顧性研究，或者是分析的組別同質(zhì)性差，如不同的病變范圍、是否存在影響生育的并發(fā)疾病以及不同的手術(shù)和藥物治療方案等。

Harb等發(fā)現(xiàn)接受輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）治療的重度 EMs（Ⅲ/Ⅳ期）患者的妊娠率和著床率顯著降低。

對(duì)于合并不孕的腸道EMs的手術(shù)治療尚無(wú)一致的意見(jiàn)，也不能明確應(yīng)該采用哪種手術(shù)方式。2014年Cochrane的一項(xiàng)綜述顯示，與單純進(jìn)行了診斷性腹腔鏡患者相比，進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)的輕度和中度EMs患者活產(chǎn)率或持續(xù)妊娠率（OR=1.94）及臨床妊娠率（OR=1.89）均有增加。

Adamson等已經(jīng)證明，對(duì)于重度DE的婦女，積極的手術(shù)治療可使自然妊娠率增加，可顯著升高自然妊娠率（妊娠率增加39%）。Darai等發(fā)現(xiàn)手術(shù)對(duì)結(jié)直腸EMs患者的生育結(jié)局有潛在益處；其中，術(shù)后自然妊娠率為31.4%，而腸道手術(shù)后與醫(yī)學(xué)輔助生殖（medically assisted reproduction，MAR）相關(guān)的妊娠率為19.8%，說(shuō)明MAR在這一特定人群中的作用相對(duì)有限。

2009年，Stepniewka等進(jìn)行了一項(xiàng)研究：155例不孕時(shí)間超過(guò)1年的DIE患者接受了手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腸道EMs對(duì)懷孕有負(fù)面影響。進(jìn)行節(jié)段性腸切除術(shù)可改善生殖預(yù)后以及縮短術(shù)后受孕的時(shí)間，而且疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較低。

Darai等強(qiáng)調(diào)了腹腔鏡在手術(shù)治療EMs不孕癥中的重要性。腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者的自然妊娠率分別為13.3%和0。在這項(xiàng)研究中，24個(gè)月后累積妊娠率達(dá)到穩(wěn)定，強(qiáng)調(diào)了在懷孕前進(jìn)行及時(shí)手術(shù)的重要性。Centini等進(jìn)行了相似的研究，腹腔鏡下病灶切除術(shù)后的自然妊娠率達(dá)到38%，累積自然妊娠率在術(shù)后第18個(gè)月開(kāi)始維持穩(wěn)定。

Ballester等研究了胞漿內(nèi)單精子注射－體外受精（ICSI-IVF）對(duì)75例腸道EMs合并不孕婦女的影響。研究顯示IVF可提高患者的妊娠率：在每個(gè)ART周期后，妊娠率逐漸上升（29.3%、52.9%和68.6%）。子宮腺肌病似乎是ICSI-IVF不孕結(jié)局的主要負(fù)面影響因素：有或沒(méi)有子宮腺肌病的結(jié)直腸EMs患者的妊娠率分別為19%和82.4%；此外，年齡＞35歲和血清抗苗勒管激素（AMH）水平＜2 ng/mL的患者妊娠率明顯較低。

Barri等比較了IVF和手術(shù)治療EMs相關(guān)不孕的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1年內(nèi)沒(méi)有自然受孕的婦女中，采用手術(shù)聯(lián)合IVF的策略者妊娠率最高（65.8%），而進(jìn)行手術(shù)者術(shù)后妊娠率為54.2%，直接進(jìn)行IVF者妊娠率為32.2%。

只有當(dāng)患者有額外的不孕因素時(shí)，才可以將IVF作為術(shù)后的首選策略。在其他情況下，對(duì)于35歲以下、術(shù)后12個(gè)月內(nèi)無(wú)法自然受孕的患者，或者是年齡超過(guò)35歲、術(shù)后僅6個(gè)月內(nèi)無(wú)法自然受孕的不孕患者，應(yīng)推薦使用ART。

最后，醫(yī)生們應(yīng)認(rèn)識(shí)到EMs不僅對(duì)婦女的生育能力有負(fù)面影響，而且對(duì)妊娠結(jié)局也有負(fù)面影響。Exacoustos等對(duì)101例EMs術(shù)后殘留DIE結(jié)節(jié)直徑≥2 cm的孕婦進(jìn)行了一項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)她們患高血壓、胎盤早剝、前置胎盤、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、腹腔積血和產(chǎn)后子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。同樣地，Nirgianakis等注意到，即使在手術(shù)切除DIE后，與沒(méi)有EMs的婦女相比，EMs患者的妊娠并發(fā)癥，如前置胎盤、妊娠期高血壓和胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)仍然更高。

11 結(jié)論

綜上所述，腸道EMs是一種極具挑戰(zhàn)性的疾病，其不僅嚴(yán)重影響年輕女性的生活質(zhì)量，還會(huì)影響她們未來(lái)的生育能力。遺憾的是，由于收集數(shù)據(jù)的異質(zhì)性，目前尚缺乏高水平的文獻(xiàn)證據(jù)得出明確的結(jié)論。當(dāng)患者存在明顯的疼痛癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)由專家進(jìn)行，可獲得癥狀的有效緩解和生活質(zhì)量的提高。腸道子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)的手術(shù)切除方式包括偏保守的直腸病灶刮切術(shù)，或者是更為徹底的腸道病灶碟形切除或節(jié)段性腸切除術(shù)，這些手術(shù)應(yīng)首選微創(chuàng)手術(shù)的方法。手術(shù)方法的選擇是根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和病變的特點(diǎn)（如病灶的大小、深度、腸壁浸潤(rùn)的周長(zhǎng)、病變的數(shù)量和病灶與肛周的距離）綜合考慮。這些病灶的特征必須通過(guò)準(zhǔn)確的術(shù)前檢查來(lái)確定。

保守性手術(shù)與較高的復(fù)發(fā)率和較低的生育率相關(guān)，但DIE的手術(shù)是復(fù)雜的，并且易發(fā)生并發(fā)癥。因此，腸道EMs的手術(shù)治療應(yīng)在專門的醫(yī)學(xué)中心由具有相應(yīng)技能的經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行。應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，同時(shí)保障患者的需求，幫助婦女們改善疼痛癥狀和提高生活質(zhì)量。

患者不需要在單純的藥物治療或手術(shù)治療之間做出選擇，但可以考慮一種基于長(zhǎng)期藥物治療和偶爾的手術(shù)治療的聯(lián)合治療方法。手術(shù)前應(yīng)用藥物治療的基本原理是確定藥物能否單獨(dú)改善患者的癥狀，甚至可以減少手術(shù)干預(yù)的必要性。根據(jù)每個(gè)婦女的懷孕需求，手術(shù)后可以恢復(fù)藥物治療，以減少疾病復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)（略）