劉小暉，董燕，劉小玲，蒲巍林，劉曉麗，葛君，張玉芳，高麗娜，郝曼，何曉春

放開二胎政策實施以來，兇險性前置胎盤患者呈明顯遞增趨勢，尤其穿透性胎盤植入是引起孕婦致命性術(shù)中出血、育齡期婦女子宮切除及導(dǎo)致嚴(yán)重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的主要原因[1]。如何減少術(shù)中出血、保留子宮及減少術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。兇險性胎盤植入目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的診療模式，不同醫(yī)院根據(jù)自身的技術(shù)優(yōu)勢制定診療方案，國內(nèi)外現(xiàn)有的對兇險性胎盤植入多學(xué)科協(xié)作診療模式的研究更多的是術(shù)中聯(lián)合腹主動脈或雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)后完成剖宮產(chǎn)術(shù)[2-6]。甘肅省婦幼保健院（我院）利用自身學(xué)科優(yōu)勢，于2016年12月成立多學(xué)科診療團隊，針對穿透性胎盤植入患者從術(shù)前討論、術(shù)中協(xié)作及術(shù)后管理制定個體化診療方案，取得了良好的臨床應(yīng)用效果。本研究回顧性分析67例在我院實施手術(shù)的穿透性胎盤植入患者的臨床資料，旨在探討多學(xué)科協(xié)作診療模式在穿透性胎盤植入患者圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2015年1月—2018年6月于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的孕婦，根據(jù)術(shù)前超聲評分診斷為穿透性胎盤植入，并經(jīng)術(shù)中所見或術(shù)后病理檢查確診的孕婦共67例。所有納入的孕婦均為單胎妊娠，收集患者一般情況（包括胎盤植入超聲評分、孕婦年齡、孕次、人工流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)及終止妊娠孕周）、術(shù)中（包括術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時間、子宮切除率、膀胱破裂發(fā)生率、凝血功能異常發(fā)生率）及術(shù)后情況（住院時間、感染發(fā)生率、住院費用、術(shù)后24 h出血量、圍生兒結(jié)局）等資料。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估 對于瘢痕子宮合并前置胎盤的孕婦，術(shù)前常規(guī)行超聲檢查，根據(jù)兇險性前置胎盤超聲評分量表[7]評估其胎盤植入的嚴(yán)重程度，評分≤5分考慮為無植入或者胎盤植入為粘連型，評分6～9分考慮為植入型，評分≥10分考慮為穿透性胎盤植入，評分越高，胎盤植入程度越嚴(yán)重。本研究納入術(shù)前胎盤植入超聲評分≥10分者作為研究對象。

1.2.2 分組 根據(jù)不同診療模式分為2組：2015年1月—2016年11月單獨由產(chǎn)科醫(yī)生完成手術(shù)及圍手術(shù)期管理者為?？圃\療組（n=32）；2016年12月我院成立多學(xué)科診療團隊，2016年12月—2018年6月由多學(xué)科協(xié)作完成診療過程者為多學(xué)科協(xié)作診療組（n=35）。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 ?？圃\療組由產(chǎn)科醫(yī)生單獨完成術(shù)前準(zhǔn)備。多學(xué)科協(xié)作診療組術(shù)前由醫(yī)務(wù)科牽頭，成立由產(chǎn)科、婦科、生殖泌尿科、婦產(chǎn)科重癥、輸血科、麻醉手術(shù)科、超聲科、核磁共振中心、新生兒科及醫(yī)務(wù)科組成的多學(xué)科診療團隊，進行多學(xué)科病例討論，通過超聲、核磁影像資料對胎盤植入嚴(yán)重程度再次評估，對終止妊娠時間、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中監(jiān)護方式、術(shù)中輸血補液方案、術(shù)后管理等方面進行討論，制定診療方案，各科室由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)以保障手術(shù)的順利進行。所有孕婦根據(jù)術(shù)前胎盤植入超聲評分，均準(zhǔn)備懸浮紅細胞（10 U）、血漿（1 000 mL以上）及纖維蛋白原等血液制品備用，所有孕婦均在術(shù)中進行有創(chuàng)動脈監(jiān)測、中心靜脈置管及使用加溫輸血輸液裝置。

1.2.4 術(shù)中協(xié)作 所有孕婦采取平臥分腿位，便于觀察術(shù)中陰道出血量，剖宮產(chǎn)術(shù)均取下腹部正中縱行切口。根據(jù)術(shù)前超聲檢查胎盤的定位，結(jié)合術(shù)中所見，子宮切口盡量避開胎盤，可選擇子宮體部甚至近子宮底部切口。?？圃\療組孕婦術(shù)中子宮切口的選擇、粘連的分解及不同縫合止血方式的應(yīng)用由產(chǎn)科醫(yī)生完成手術(shù)。多學(xué)科協(xié)作診療組由產(chǎn)科、婦科及生殖泌尿科醫(yī)生協(xié)作完成手術(shù)，穿透性胎盤植入常侵襲膀胱及宮頸，多數(shù)伴有嚴(yán)重的盆腔粘連，術(shù)中共同評估，分離盆腔粘連，更大范圍的暴露子宮，盡量避開胎盤取子宮切口，娩出胎兒。請生殖泌尿科醫(yī)生共同完成子宮下段與膀胱粘連的分解，向下至宮頸外口處，完全暴露整個子宮下段及宮頸，行子宮下段止血帶環(huán)扎止血，結(jié)合術(shù)中情況行子宮動脈結(jié)扎術(shù)，切除植入嚴(yán)重部位部分子宮及宮頸組織，對植入膀胱嚴(yán)重者行部分膀胱切除術(shù)，徹底止血后，行子宮整形術(shù)。同時，術(shù)中由婦產(chǎn)科重癥及麻醉科醫(yī)生共同監(jiān)護生命體征，根據(jù)術(shù)中出血情況調(diào)整輸血及補液方案，醫(yī)務(wù)科根據(jù)術(shù)中需要行手術(shù)人員的協(xié)調(diào)及保障用血通道的暢通。

1.2.5 術(shù)后管理 ?？圃\療組患者由產(chǎn)科醫(yī)生完成術(shù)后管理，根據(jù)監(jiān)測的生命體征、術(shù)中及術(shù)后出血情況，常規(guī)給予輸血補液治療，必要時行血常規(guī)及凝血功能的監(jiān)測。多學(xué)科協(xié)作診療組由婦產(chǎn)科重癥醫(yī)生與產(chǎn)科醫(yī)生共同完成術(shù)后管理，監(jiān)測術(shù)后陰道出血情況、持續(xù)心電監(jiān)護、記錄生命體征，根據(jù)術(shù)中出血及補液情況，每4 h動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能及動脈血氣情況，及時給予糾正貧血及血容量不足，預(yù)防難治性凝血功能異常的發(fā)生；術(shù)后合理聯(lián)合使用抗生素預(yù)防感染，并持續(xù)靜脈泵入促子宮收縮藥物，預(yù)防因子宮收縮不良而可能進行的二次手術(shù)。

1.2.6 觀察指標(biāo) 評估并記錄患者的一般情況、術(shù)中及術(shù)后情況。術(shù)中出血量的測量方法：孕婦有羊水流出時吸引至1號吸引器，其余時間吸引至2號吸引器，記錄2號吸引器中的血液容積；胎兒娩出后吸凈羊水，換大紗墊保護切口周圍，術(shù)中應(yīng)用紗布及大紗墊壓迫止血，術(shù)后采用稱重法估計紗布及大紗墊中血量，二者相加計為術(shù)中出血量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料用例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 67例孕婦中，合并妊娠期高血壓疾?。℉DP）者占 5.97%（4/67），合并妊娠期糖尿病者占7.46%（5/67）。2組孕婦胎盤植入超聲評分、年齡、孕次、人工流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)和終止妊娠孕周比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 2組術(shù)中情況比較 多學(xué)科協(xié)作診療組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量和手術(shù)時間均低于專科診療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。?？圃\療組的9例患者和多學(xué)科協(xié)作診療組的3例患者均因出血量＞4 000 mL并且持續(xù)出血不易控制行子宮切除。多學(xué)科協(xié)作診療組子宮切除率、凝血功能異常發(fā)生率和膀胱破裂發(fā)生率均低于專科診療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。2組中均無輸尿管損傷。見表2。

2.3 2組術(shù)后情況比較 多學(xué)科協(xié)作診療組術(shù)后住院時間、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率和住院費用均低于?？圃\療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者術(shù)后24 h出血量、新生兒5 min Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。2組患者均未進行二次手術(shù)，且未出現(xiàn)多器官功能衰竭等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。?？圃\療組術(shù)后出現(xiàn)腹壁傷口愈合不良2例。2組孕婦術(shù)后隨訪半年，未見明顯泌尿系統(tǒng)異常及月經(jīng)異常等遠期并發(fā)癥者。

3 討論

多學(xué)科協(xié)作診療模式的構(gòu)建旨在推動多學(xué)科交叉發(fā)展，使其對疾病的診療策略更加規(guī)范化、專業(yè)化，同時合理優(yōu)化配置醫(yī)療資源，更進一步提高亞專業(yè)的技術(shù)水平，保障診療的安全。多學(xué)科協(xié)作診療模式最先應(yīng)用于腫瘤外科[8]，隨后在其他學(xué)科領(lǐng)域也取得了良好的成效，但是其在產(chǎn)科穿透性胎盤植入診療領(lǐng)域尚處于初探階段，不同醫(yī)學(xué)中心的協(xié)作模式各有所異。前置胎盤合并穿透性胎盤植入是當(dāng)今產(chǎn)科領(lǐng)域面對的巨大難題，胎盤植入常侵蝕膀胱，部分植入隱藏于膀胱下方，嚴(yán)重者植入宮頸，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，膀胱下方及宮頸的胎盤植入至今仍是手術(shù)處理的難點[9]，盲目手術(shù)常導(dǎo)致致命性出血、臨近器官損傷、子宮切除、凝血功能異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭，危及產(chǎn)婦生命[1]。?？圃\療模式缺乏對于兇險性胎盤植入的針對性處理，術(shù)前對胎盤植入評估不足、準(zhǔn)備不充分、手術(shù)技術(shù)局限、手術(shù)方案單一、缺乏多學(xué)科協(xié)作。研究發(fā)現(xiàn)，?？圃\療模式下兇險性胎盤植入患者的出血性休克發(fā)生率、死亡率等仍然維持在較高的水平[10]。本研究針對穿透性胎盤植入圍手術(shù)期的管理由多學(xué)科協(xié)作診療團隊共同完成，近年來取得了良好的成效。

本研究發(fā)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作診療組較?？圃\療組孕婦的術(shù)中出血量及輸血量均明顯減少、手術(shù)時間縮短，子宮切除率和膀胱破裂、凝血功能異常、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率明顯降低。其中術(shù)中出血量、子宮切除率及鄰近器官損傷發(fā)生率是兇險型胎盤植入手術(shù)效果評價的重要指標(biāo)，提示多學(xué)科協(xié)作診療模式能夠顯著改善孕婦的妊娠結(jié)局。分析多學(xué)科協(xié)作診療模式對于孕婦評價指標(biāo)良好的控制作用，主要存在以下因素：①多學(xué)科協(xié)作診療組術(shù)前需組織相關(guān)人員進行多學(xué)科討論，首先明確診斷。研究表明，產(chǎn)前明確診斷是獲得多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化管理的第一步[11]。術(shù)前通過超聲及磁共振成像聯(lián)合評估胎盤植入的部位及嚴(yán)重程度，確定術(shù)中管理方案及手術(shù)方式，術(shù)中可能發(fā)生的問題都做了詳細的預(yù)案，有效的術(shù)前多學(xué)科討論提高了圍手術(shù)期管理的安全性。②本研究發(fā)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作診療組在分娩孕周方面比專科診療組約小1周，多學(xué)科協(xié)作診療組在人員準(zhǔn)備方面需要一定的時間，特別是在急診手術(shù)很難在較短的時間內(nèi)完成合適人員的配備，一般在做好充分準(zhǔn)備下?lián)衿谕瓿墒中g(shù)，這和現(xiàn)有的研究觀點一致，多學(xué)科協(xié)作診療模式在終止妊娠孕周的選擇方面較?？圃\療組提前[4,11]。③多學(xué)科協(xié)作診療組在手術(shù)人員配置方面請有經(jīng)驗的婦科及生殖泌尿科主任醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師共同完成手術(shù)。穿透性胎盤植入手術(shù)是包括產(chǎn)科技術(shù)在內(nèi)的多種手術(shù)技術(shù)集成，手術(shù)技巧及止血是手術(shù)成功的關(guān)鍵，產(chǎn)科醫(yī)師雖具有處理多種手術(shù)并發(fā)癥及合并癥的能力，但是在交叉學(xué)科領(lǐng)域尚存在技術(shù)缺陷。婦科及生殖泌尿科醫(yī)師均具有豐富的盆底手術(shù)經(jīng)驗，特別是處理膀胱、輸尿管、子宮動脈及髂內(nèi)動脈經(jīng)驗豐富，對盆底深部的解剖結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)時能更得心應(yīng)手地分離胎盤與臨近器官粘連植入，特別是膀胱及宮頸部位的植入，準(zhǔn)確實施雙側(cè)子宮動脈的結(jié)扎，縮短手術(shù)時間，有效控制出血量，減少子宮相鄰器官的損傷及子宮切除率，與相關(guān)研究結(jié)論一致[3-4]。④多學(xué)科協(xié)作診療組在手術(shù)中有婦產(chǎn)科重癥及麻醉科醫(yī)師對患者生命體征的監(jiān)護，有專業(yè)血庫人員及足量的血源準(zhǔn)備，有專業(yè)護理團隊的保障，明顯降低凝血功能異常的發(fā)生率。⑤術(shù)后通過與婦產(chǎn)科重癥中心的協(xié)作，在監(jiān)測、監(jiān)護、治療方面更加積極，用藥更為合理，患者康復(fù)時間明顯縮短，術(shù)后感染的發(fā)生率也明顯降低。本研究也發(fā)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作模式可明顯降低患者住院費用，減輕患者負擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源，這與多學(xué)科協(xié)作圍手術(shù)期管理明顯降低術(shù)中合并癥及并發(fā)癥是不可分割的，現(xiàn)有研究也表明類似的觀點[12]。

表1 2組不同診療模式孕婦一般情況比較 （±s）

表1 2組不同診療模式孕婦一般情況比較 （±s）

組別 n 胎盤植入超聲評分（分） 年齡（歲） 孕次（次） 人工流產(chǎn)次數(shù)（次） 剖宮產(chǎn)次數(shù)（次） 終止妊娠孕周（周）?？圃\療組 32 11.94±1.81 33.81±5.41 3.53±1.11 0.81±0.89 1.31±0.53 35.53±1.05多學(xué)科協(xié)作診療組 35 11.86±1.19 31.89±5.21 3.74±1.03 1.03±0.98 1.40±0.49 34.51±2.84 t 0.216 1.482 0.807 0.936 0.694 1.908 P 0.830 0.143 0.422 0.353 0.490 0.061

表2 2組不同診療模式孕婦術(shù)中情況比較

表3 2組不同診療模式孕婦術(shù)后情況比較

總之，穿透性胎盤植入圍手術(shù)期合理的管理及診療以控制出血、降低子宮切除率及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、合并癥的發(fā)生率為關(guān)鍵。現(xiàn)有的多學(xué)科診療團隊大多借助術(shù)中放置腹主動脈球囊或雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊進行阻斷完成剖宮產(chǎn)術(shù)，本研究中多學(xué)科診療團隊借助自身學(xué)科優(yōu)勢，與團隊科室手術(shù)醫(yī)師協(xié)作完成穿透性胎盤植入手術(shù)，并取得良好的臨床效果，使子宮切除率及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、合并癥的發(fā)生率明顯降低。這種多學(xué)科協(xié)作診療模式值得臨床推廣，在今后的工作中我們將不斷總結(jié)，借鑒其他研究成功經(jīng)驗，探索更合理的診療模式，提高兇險性胎盤植入圍手術(shù)期管理水平，保障母嬰安全。