（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科耳科病房，沈陽 110004）

耳廓因其形態(tài)特點，在表面生長的腫瘤被切除后，常會遺留缺損皮膚的創(chuàng)面。尤其是位于耳廓前面的創(chuàng)面，因軟組織少，幾乎沒有足夠富余的皮膚拉攏，臨床上常采用自體游離皮片移植、皮瓣轉(zhuǎn)位等辦法修復(fù)缺損的皮膚，這些辦法不僅造成其他部位額外的創(chuàng)傷，而且操作復(fù)雜，延長手術(shù)時間。筆者采用異種脫細胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）修復(fù)耳廓前面腫物切除后出現(xiàn)的皮膚缺損，取得較滿意效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2017年8月至2020年1月間我科收治15例耳廓腫物患者，其中男8例，女7例；年齡3～87歲，平均年齡59.8歲。腫物部位：所有腫物均位于耳廓前面，其中位于耳甲艇2例，耳甲腔9例，耳甲艇耳甲腔交界處3例，三角窩1例。病理類型：脂溢性角化病5例，角化棘皮瘤5例，交界痣1例，鱗狀細胞癌1例，乳頭狀瘤1例，幼年性毛細血管瘤1例，非典型纖維組織細胞瘤1例。皮膚缺損區(qū)移植床基質(zhì)情況：14例患者ADM植于耳廓軟骨膜表面，1例鱗狀細胞癌患者拒絕行耳廓部分切除，在5 mm安全緣范圍擴大切除腫物及耳廓皮膚、下方耳廓軟骨，將ADM直接覆蓋于軟骨后方軟組織創(chuàng)面。切除腫物后皮膚缺損創(chuàng)面大?。骸?.5 cm21例，＞0.5～1 cm24例，＞1～1.5 cm25例，＞1.5～2.0 cm23例，＞2.0～2.5 cm22例。

1.2 材料

手術(shù)使用的ADM（煙臺正海生物科技股份有限公司，注冊證號：國械注準20153460386，B型）為牛的皮膚組織經(jīng)一系列處理后制備成的白色膜，主要成分為膠原蛋白，兩面分別是較光滑的基底膜面（UP面）和稍粗糙的真皮面，可完全降解，厚度為0.30～0.69 mm，包括4 cm×6 cm、3 cm×4 cm、2 cm×2.5 cm、1.5 cm×2 cm等多種規(guī)格，真空無菌包裝，常溫保存，干燥時較硬，遇水變軟。

1.3 手術(shù)方法

徹底切除耳廓病灶后，充分止血，整理創(chuàng)面。根據(jù)缺損大小，選取適宜規(guī)格的ADM，裁剪使其與創(chuàng)面形狀一致，膜的中央用針頭刺穿3～5個小孔，浸泡于生理鹽水中，擠壓排除氣泡，使其充分水化呈半透明狀態(tài)，將其覆蓋在皮膚缺損處的耳廓軟骨膜表面。UP面朝外，整理邊緣使之與皮膚良好對位，創(chuàng)面小的不縫合，創(chuàng)面大的間斷縫合膜的邊緣和周邊皮膚，防止移位脫落，創(chuàng)面用無菌凡士林油紗稍加壓包扎（圖1A、1B，圖2A、2B）。術(shù)后每4～5 d換藥，換藥時局部可噴涂少許外用重組人堿性成纖維細胞生長因子。7～12 d后去除敷料、拆線，于換藥、拆線以及術(shù)后1、3、6個月時對患者進行復(fù)查隨訪，主要觀察手術(shù)創(chuàng)面愈合情況。評價內(nèi)容包括受植區(qū)組織的質(zhì)地、色澤，創(chuàng)面周圍組織與ADM的結(jié)合情況，局部有無不適感，全身有無不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪6個月。術(shù)后第4天，可見ADM與創(chuàng)面貼合良好，但稍用力晃動膜的中心部位可能導(dǎo)致局部與下方耳廓軟骨面錯位分離，要避免器械在膜上用力橫向運動。ADM表面潮濕平整，呈淡粉色，質(zhì)地較軟，膜邊緣皮膚無明顯腫脹滲出，未見排斥反應(yīng)（圖1C，圖2C）。術(shù)后7～12 d，換藥時噴涂外用重組人堿性成纖維細胞生長因子的ADM依舊濕潤，平整，拆線時見ADM與軟骨面多數(shù)貼合緊密（圖1D，圖2D），部分患者可見膜邊緣與創(chuàng)緣皮膚界限不明顯，甚至因周邊皮膚向中心爬行替代ADM，會產(chǎn)生縫線似乎位于創(chuàng)緣外側(cè)的錯覺（圖2D）。少數(shù)創(chuàng)面較大的患者可見膜中央變薄，或似溶解呈黏液狀，仍需注意避免用力擦拭，取出油砂觀察時要動作輕柔，否則易導(dǎo)致膜的中央與軟骨面分離甚至膜破損，仍需油紗填塞稍加壓。術(shù)后2周，出院后能自行換藥并適當(dāng)噴涂外用重組人堿性成纖維細胞生長因子的患者中見ADM溶解呈黏液狀，周邊皮膚與膜界限不清，上皮向膜或其下方延伸。小部分患者未能保持耳廓創(chuàng)面濕潤，術(shù)后10 d左右出現(xiàn)膜干燥、變黑、變硬、縮小，有的翹起，周邊上皮向膜下創(chuàng)面爬行，創(chuàng)面也已基本愈合，之后干硬的膜逐漸自行脫落。術(shù)后1個月，創(chuàng)面小者均愈合，表面未見明顯瘢痕。ADM已基本上皮化，與周邊皮膚無明顯界限，術(shù)區(qū)皮膚平滑連續(xù)，顏色稍深呈淡粉紅色；創(chuàng)面大者常可見中心新生血管紋理，個別患者膜中間的溶解未完全愈合，呈小潰瘍狀（圖1E，圖2E）。ADM干燥、變黑的患者可見膜脫落，遺留相對平整創(chuàng)面（圖1F）。術(shù)后3個月創(chuàng)面均完全上皮化，創(chuàng)面與周圍皮膚相似，表面光滑有彈性，顏色呈淡紅色，觸碰時創(chuàng)面大的患者可能稍感麻木，無其他不適（圖1G，圖2F）。繼續(xù)觀察至6個月，所有患者創(chuàng)面均愈合良好，無明顯疤痕和耳廓變形，局部無感染壞死，未見移植區(qū)排斥反應(yīng)，無明顯局部不適，亦無全身不良反應(yīng)（圖1H，圖2G）。

3 討論

耳廓腫物的治療以手術(shù)切除為主。耳廓前面皮膚直接與軟骨緊貼，缺乏皮下軟組織，呈“皮包骨”表現(xiàn)，所以在病變切除后難以直接拉攏周邊皮膚縫合，臨床上通常采用自體游離皮片、游離皮瓣移植和鄰近組織瓣移位等方法修復(fù)皮膚缺損。這些方法操作相對復(fù)雜，手術(shù)耗時延長，且造成新的切口和瘢痕，操作不當(dāng)會導(dǎo)致皮瓣缺血壞死、手術(shù)失敗。本研究對15例耳廓腫物患者使用ADM修復(fù)耳廓前面腫物切除后的皮膚缺損，取得了較為滿意的療效。

圖1 1例耳廓脂溢性角化病患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后觀察

圖2 1例耳廓鱗狀上皮乳頭狀瘤患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后觀察

ADM是一種異種生物材料產(chǎn)品，應(yīng)用組織工程學(xué)技術(shù)，通過特定理化方法處理后，脫去牛皮膚中表皮層和真皮中可誘發(fā)宿主免疫排斥反應(yīng)的細胞成分、僅保留細胞外基質(zhì)-真皮支架和較為完整的基底膜而得到，可誘導(dǎo)細胞長入和快速血管化［1］。ADM主要成分為膠原蛋白，無明顯的免疫原性［2］，幾乎不會誘發(fā)宿主的排斥反應(yīng)，具有良好的生物相容性，可在宿主體內(nèi)長期存留并逐漸被降解，替代以及引導(dǎo)正常組織重建［3］。ADM的上述特性越來越受到人們的關(guān)注。作為一種較為理想的真皮替代物，ADM植入后的局部生物學(xué)行為主要是引導(dǎo)成纖維細胞和新生膠原循其結(jié)構(gòu)排列［4］，從而減少瘢痕形成，為上皮細胞移行和定植提供媒介，上皮細胞可在無炎癥細胞干擾狀態(tài)下完成修復(fù)。ADM被逐漸用于除口腔、外傷整形以外的其他領(lǐng)域，如耳鼻咽喉頭頸外科中的鼓膜修補、鼻中隔穿孔修補、咽喉黏膜缺損修復(fù)、開放性乳突術(shù)腔填塞及外耳道成形等，均取得滿意效果［5-11］。

本研究應(yīng)用ADM修補耳廓前面皮膚缺損，大小從0.5～2.5 cm2不等，術(shù)后觀察至6個月，所有患者創(chuàng)面愈合良好，無明顯疤痕和攣縮變形，移植區(qū)無排斥反應(yīng)，無全身不良反應(yīng)。相對于自體植皮尤其是常見的游離皮片移植，筆者認為ADM具有以下優(yōu)勢：（1）操作簡單，縮短手術(shù)時間；（2）無新增術(shù)區(qū)和創(chuàng)傷，減少瘢痕產(chǎn)生，患者痛苦更少［11-12］；（3）材料來源充分，易貯存，組織相容性好，使用安全方便。ADM移植后創(chuàng)面收縮小、瘢痕少的原因被認為主要歸功于真皮基質(zhì)的生物模板作用和屏障作用［1，13］。研究［12］顯示，單純的移植自體刃厚皮片，因其缺乏真皮組織支架的支持、引導(dǎo)和限制，鏡下見膠原纖維致密，排列紊亂，類似于瘢痕組織鏡下所見。而ADM厚薄適宜，植入后能引導(dǎo)成纖維細胞和新生膠原有序生長，并為上皮細胞移行和定植提供天然平面，上皮細胞在無炎癥細胞影響狀態(tài)下完成修復(fù)，最終形成規(guī)則排列的真皮結(jié)構(gòu)，替代移植的ADM［4］，從而能減少瘢痕的形成。對于耳廓前面尤其是耳甲艇、耳甲腔的皮膚缺損，即使很小，如果直接縫合張力也會較大；創(chuàng)面整體凹凸不平，稍多游離周圍皮膚強行縫合，可能導(dǎo)致縫合后的皮膚懸空，形成皮下和耳廓軟骨之間的小空腔，加壓包扎后縫線處張力亦大，美容線細小，有時會在愈合過程中逐漸豁開皮膚，這些對瘢痕體質(zhì)的患者來說可能是刺激瘢痕生長的潛在因素。對于很小的皮膚缺損，即使不縫合，最終雖也可以完成上皮化，但創(chuàng)面可能凹凸不平。以上問題使用ADM均可以解決。

本研究中部分患者存在ADM干燥、變黑，但在術(shù)后2周內(nèi)，周邊上皮向膜下方創(chuàng)面移行生長，上皮化完成后ADM自行脫落，術(shù)區(qū)表面也未見形成明顯瘢痕，說明ADM仍能起到早期覆蓋創(chuàng)面、促進創(chuàng)面愈合、減輕疤痕形成的作用；且采用常見修補耳廓皮膚稍大缺損的方式即直接于耳廓軟骨膜表面覆蓋游離皮片時，也常出現(xiàn)皮片變黑并逐漸干燥、壞死、脫落的表現(xiàn)，說明較大游離皮片起到的同樣是媒介作用，引導(dǎo)周圍上皮細胞向缺損中心爬行，從而完成愈合。與之相比，使用ADM較自體游離皮片更為簡便且損傷更小、產(chǎn)生瘢痕更少。

筆者認為，ADM膜在耳廓前面皮膚缺損中的使用應(yīng)注意：（1）區(qū)分基底膜面（UP面）和真皮面，理論上更有利于促進愈合、減少瘢痕；（2）修復(fù)時注意膜要比缺損面積微大；（3）膜邊緣與周圍皮膚對齊或墊于周邊松解皮膚之下，與創(chuàng)緣充分接觸，間斷縫合，防止移位和脫落，邊緣平整，膜無張力；缺損較小時也可僅貼膜不縫合，延長換藥間隔，輕柔操作，膜亦不會脫落；（4）耳甲腔非平整表面，適當(dāng)加壓包扎維持膜與軟骨面良好貼合無空腔，將膜刺穿，形成的小孔能排出膜下空氣積液，有利愈合；（5）局部保持溫潤清潔微環(huán)境，有利愈合。本研究中每次換藥時少量使用外用重組人堿性成纖維細胞生長因子噴涂術(shù)區(qū)幫助保持局部濕潤，同時兼有促進生長的作用，預(yù)計使用其他含有保濕成分的生長因子類凝膠也有同樣效果，僅用凡士林油紗覆蓋創(chuàng)面也是避免術(shù)區(qū)干燥的好辦法［14］。但要注意，最佳的狀態(tài)是稍稍潮濕，水分過多易使膜中央過快溶解或脫落，反而延長愈合時間，此時也可不再包扎，維持創(chuàng)面干燥反而更有利。

ADM覆蓋在血運豐富的軟組織上發(fā)揮的作用優(yōu)于直接覆蓋在耳廓軟骨上，因此在耳廓軟骨上更大面積植入后是否影響愈合和遠期生活質(zhì)量，尚待深入研究。有學(xué)者切除耳廓和外耳道腫物后缺損面積達7.5 cm2，將ADM植于耳廓軟骨膜或外耳道骨面，也取得理想效果［14］。但毋庸置疑，缺損越大，愈合需要的時間越長，缺損越小，術(shù)后效果越好。對于過大的缺損，筆者更傾向使用耳后翻轉(zhuǎn)皮瓣等方法，雖術(shù)中操作復(fù)雜，但可在術(shù)后7 d拆線，愈合時間短，ADM術(shù)后需要觀察等待的時間較長，這是較皮瓣修補稍顯不足的地方。而對于耳廓前面一般大小的缺損（2.5 cm2以內(nèi)），使用ADM較為理想，優(yōu)于游離皮片移植和皮瓣修補，對于耳廓外傷后有皮膚缺損的清潔傷口應(yīng)該亦適用，是否適用于修補耳廓瘢痕疙瘩術(shù)后皮損有待探討和嘗試。

綜上所述，ADM生物相容性好，并具有易獲得、操作簡便、減少創(chuàng)傷、減輕瘢痕等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。