堵安慶， 彭早霞， 談順潔， 袁心露

1.上海市浦東醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院)口腔科，上海 201399 2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科，烏魯木齊 830011 3.上海市浦東醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院)內(nèi)分泌科，上海 201399

牙周炎是發(fā)病率較高的口腔疾病之一，多見于老年人群。隨著人口老齡化的加劇，老年群體中的牙周炎患者數(shù)量呈升高趨勢[1-2]。糖尿病是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，同樣在老年人群中有較高的發(fā)病率，糖尿病也是造成患者致殘、致死的重要原因之一[3-5]。近年來，隨著臨床研究的深入，多項研究[6-8]認為，牙周炎可能是心血管疾病的影響因素，并證實糖尿病與牙周炎有著密切關(guān)系，血糖控制較差的糖尿病患者牙周炎風(fēng)險較健康人更高，合并牙周炎的糖尿病患者血糖控制不良率較未合并患者更高。這證實糖尿病和牙周炎相互促進。同樣，牙周炎患者人群中，老年患者合并糖尿病發(fā)生率在牙周炎患者中總體比例較高。根據(jù)國內(nèi)文獻[6-8]報道，健康人糖尿病患病率約為11.6%，而牙周炎患者糖尿病患病率高達23%，糖尿病患者因牙周炎引起的牙齒缺失是健康人的3～5倍，糖尿病伴隨牙周炎患病率為60%。

基于上述研究分析，糖尿病與牙周炎可互相影響，注重老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者的綜合治療至關(guān)重要。本研究以2018年9月至2019年9月上海市浦東醫(yī)院收治的60例老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者為研究對象，探討牙周基礎(chǔ)治療對牙周感染及血糖控制的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年9月上海市浦東醫(yī)院收治的老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者60例，隨機分為對照組(n=30)與觀察組(n=30)。收集所有患者的年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍及治療后的血糖指數(shù)和牙周指數(shù)，根據(jù)公式[腰高比=腰圍/身高，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)=體質(zhì)量/身高2]計算腰高比和BMI。本研究經(jīng)上海市浦東醫(yī)院倫理委員會批準[(2020)倫理審字(WZ-014)號]，所有患者均知情并簽署知情同意書。

納入標準：(1)根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》、《口腔疾病診療指南》及美國疾病控制與預(yù)防中心與美國牙周病學(xué)會制定的標準明確診斷為中重度牙周炎合并2型糖尿病[10]；(2)病程>1年，病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥；(3)患者年齡≥60歲；(4)資料完整，患者知情同意并簽署知情同意書；(5)對照組和觀察組治療前牙周參數(shù)(菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、牙周袋深度及附著喪失)、血糖指標(空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白)基本接近；(6)慢性牙周炎未經(jīng)過牙周治療，1年內(nèi)未進行潔治術(shù)；(7)均有詳細的完整治療資料。排除標準：(1)合并糖尿病嚴重并發(fā)癥患者；(2)近期服用抗生素或免疫抑制劑藥物患者；(3)合并肝腎心肺功能不全；(4)口腔黏膜病變；(5)其他影響糖代謝疾病患者；(6)惡性腫瘤。

1.2 診斷標準 中重度牙周炎診斷：(1)中度，牙齦探診易出血，PD 4～6 mm，AL 3～4 mm；(2)重度，牙齦探診易出血，PD>6 mm，AL≥5 mm。通過X線片觀察牙槽骨情況[9]。

1.3 干預(yù)方法 對照組進行常規(guī)糖尿病知識講解，注重飲食與體育鍛煉，所有患者均由同一名醫(yī)師教授Bass刷牙法，并行口腔衛(wèi)生宣教，定期檢查患者的菌斑控制；進行生活方式干預(yù)，定期由醫(yī)師講解飲食控制，并監(jiān)督患者禁煙禁酒情況。

觀察組進行常規(guī)糖尿病知識講解，所有患者均由同一名醫(yī)師教授Bass刷牙法，并行口腔衛(wèi)生宣教，并定期檢查患者的菌斑控制；生活方式干預(yù)，定期由醫(yī)師講解飲食控制，并監(jiān)督患者禁煙禁酒情況。所有患者均由同一名醫(yī)師進行牙周基礎(chǔ)治療，包括齦上潔治、齦下刮治、調(diào)和根面平整術(shù)等。齦上潔治前與齦下刮治治療后3 d行常規(guī)抗感染治療，甲硝唑片(上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司，中國)每次0.6 g，3次/d；頭孢丙烯片(揚子江藥業(yè)有限公司，中國)每次2粒，3次/d。治療期間常規(guī)給予對照組和觀察組患者二甲雙胍降糖治療。所有患者均在治療2個月后評價治療效果。

1.5 觀察指標 (1)治療后的牙周參數(shù)，包括菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、牙周袋深度及附著喪失；(2)治療后的血糖指標，采用葡萄糖氧化酶法測量空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)和餐后2 h血糖(2hPG)，采用免疫比濁法測定糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin, HbA1c)水平；(3)牙周感染控制率；(4)治療服務(wù)滿意率。

2 結(jié) 果

2.1 基線指標及血生化指標的比較 結(jié)果(表1)顯示：對照組男性13例、女性17例，平均年齡61～78(62.34±3.95)歲，糖尿病平均病程2～12(5.92±1.58)年。觀察組男性15例、女性15例，平均年齡62～78(64.67±2.62)歲，糖尿病平均病程2～12(5.95±1.55)年。患者存在不同程度牙齦出血、附著喪失、牙齒松動等癥狀表現(xiàn)，觀察組、對照組患者一般資料差異性較小，滿足可比性。其中，腰高比、體質(zhì)量在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余指標差異皆無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者基線水平及血生化指標的比較

2.2 牙周指數(shù)比較 結(jié)果(圖1)顯示：觀察組患者治療后菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、牙周袋深度(mm)及附著喪失(mm)均小于對照組(1.87±0.76vs1.22±0.60；2.77±0.8vs1.42±0.95；3.69±0.12vs2.19±0.59；0.63±0.06vs0.33±0.04)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 兩組患者治療后牙周指數(shù)比較

2.3 牙周感染控制率比較 觀察組患者牙周感染控制率高于對照組(57%vs46%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 血糖指標比較 結(jié)果(表2)顯示：觀察組患者治療后FPG水平低于對照組(P<0.05)；觀察組患者治療后2hPG水平低于對照組(P<0.05);觀察組患者治療后HbA1c水平低于對照組(P<0.05)。

2.5 血糖指標與牙周指數(shù)的相關(guān)性 結(jié)果(圖2)顯示：觀察組中齦溝出血指數(shù)、牙周袋深度、菌斑指數(shù)及附著喪失與HbA1c均正相關(guān)(r2=0.844、0.900、0.932、0.866；P<0.05)。

2.6 治療服務(wù)滿意率比較 結(jié)果(表3)顯示：觀察組患者服務(wù)滿意率高于對照組(96.67%vs70.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療后血糖指標分析

圖2 觀察組中4種牙周指數(shù)與HbA1c的相關(guān)性分析

表3 兩組患者治療服務(wù)滿意率比較n(%)

3 討 論

牙周炎是常見的口腔疾病，表現(xiàn)為牙周組織出現(xiàn)不同程度炎癥，細菌產(chǎn)物、生長因子及細胞因子在炎癥細胞與牙周產(chǎn)生作用，產(chǎn)生并釋放更多的炎癥因子，引起機體免疫應(yīng)答。如不及時控制，炎癥加重會逐漸破壞牙周膜、牙槽骨及牙齦組織。與此同時，牙周炎患者因存在牙齦出血、牙齒松動等問題，也會對自身生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，嚴重的還會引起牙齒缺失，尤其對老年人群而言，牙周炎引起的早期牙齒缺失可進一步對其正常飲食產(chǎn)生影響[11]。糖尿病患者牙周臨床表現(xiàn)較多，如牙疼痛或壓痛，牙齦紅腫、自主性牙齦出血等，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)牙齒松動、咬合無力、牙根暴露、牙齦萎縮等問題，隨著牙周骨質(zhì)的流失,可逐步出現(xiàn)附著喪失和牙周袋深度增加等[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[13-14]證實，糖尿病和牙周炎有著密切和直接聯(lián)系，由于糖尿病患者體內(nèi)環(huán)境及多器官處于高血糖環(huán)境，高血糖為齦下細菌提供的營養(yǎng)物質(zhì)增加，為細菌的增殖創(chuàng)造有利條件。與此同時，牙周炎患者因其牙周組織出現(xiàn)破壞，局部供氧能力削弱，更容易引起組織缺氧問題，同樣能為細菌生長提供有利條件，故糖尿病患者更易出現(xiàn)牙周炎，且較非糖尿病患者病變更加嚴重，牙齒松動度增加，導(dǎo)致治療難度較大，出現(xiàn)更明顯的牙齒松動、牙齦出血等癥狀。從牙周炎對糖尿病的影響角度分析，牙周炎導(dǎo)致炎癥因子存在，大量炎癥因子會破壞患者自身的胰島β細胞，致使患者體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗問題，增加糖尿病治療難度[15-16]。牙周炎患者的炎癥難以控制，尤其是處于急性炎癥期患者，會導(dǎo)致患者血糖控制難度增加，影響血糖水平。2型糖尿病患者體內(nèi)為高血糖環(huán)境，合并牙周炎后，使得其炎癥因子水平較高，導(dǎo)致機體炎癥加重，從而影響機體愈合。膠原代謝異常也會影響組織修復(fù)再生，進一步影響組織愈合，導(dǎo)致牙周組織修復(fù)愈合加重，高血糖狀態(tài)導(dǎo)致血液循環(huán)小血管病變及固定蛋白改變，蛋白質(zhì)類如膠原蛋白或脂質(zhì)暴露于醛糖，進行非酶促反應(yīng)的糖化和氧化作用，從而刺激牙周炎加重，使牙周修復(fù)能力減弱，加重骨的吸收破壞，促進牙齒松動脫落[17-19]。

本研究中，觀察組老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者重視牙周基礎(chǔ)治療，而對照組則未給予牙周炎的基礎(chǔ)治療，結(jié)合研究結(jié)果，觀察組患者治療后菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、牙周袋深度以及附著喪失等參數(shù)均小于對照組，上述指標均是評價牙周健康的主要參數(shù)，證實觀察組患者經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療后牙周更加健康。觀察組患者治療后的空腹血糖、餐后2 h血糖水平及HbA1c等指標均小于對照組，證實觀察組通過增加牙周基礎(chǔ)治療，能夠更好地改善血糖指標，提高血糖控制效果；而觀察組治療后牙周指數(shù)與HbA1c正相關(guān)，證實以往多項臨床文獻的結(jié)果，即患者牙周炎的病情改善有助于糖尿病患者血糖指數(shù)的改進；觀察組57%的牙周感染控制率高于對照組的46%，表明觀察組患者牙周感染控制效果更好；觀察組96.67%的治療服務(wù)滿意率高于對照組的70.00%，證實觀察組患者使用的方法效果更好，患者對治療過程及治療結(jié)果較為滿意。本研究對象為中重度牙周炎患者，對照組僅實施口腔衛(wèi)生宣教，間接控制菌斑，沒有實施牙周基礎(chǔ)治療，2個月后，空腹血糖反而升高，說明僅口腔衛(wèi)生宣教，不足以清除牙周袋內(nèi)的細菌和細菌產(chǎn)物，導(dǎo)致牙周炎的局部感染繼續(xù)進行，而代謝產(chǎn)物及毒素經(jīng)由炎性因子破壞的牙周袋壁毛細血管進入血液循環(huán)系統(tǒng)，從而觸發(fā)機體大規(guī)模的炎性反應(yīng)及免疫應(yīng)答，對胰島素抵抗有一定促進作用[20-21]。這證明牙周基礎(chǔ)治療是慢性牙周炎更好控制血糖的有效手段。本研究所得空腹血糖改變不明顯的實驗結(jié)果，與Mizuno等[22]的研究結(jié)果相似。綜合上述研究結(jié)果證實，老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者需要重視牙周基礎(chǔ)治療，通過基礎(chǔ)治療幫助患者同時改善牙周炎、糖尿病等問題，保證患者健康。

老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者在治療期間需要同時注重兩方面：一方面是根據(jù)醫(yī)囑要求，堅持服用降糖藥物或注射胰島素，便于控制血糖；另一方面則需要保持個人的口腔衛(wèi)生，積極進行口腔牙周基礎(chǔ)治療[23]，包括齦上潔治和齦下刮治，通過對糖尿病與牙周炎進行同步治療，減少牙周炎造成的牙周組織損傷，保護牙齒，增進牙齒作為第一咀嚼器官對老年健康的促進作用，而更進一步的積極作用是減少重癥牙周炎釋放的脂肪因子造成的全身系統(tǒng)性影響。消除糖尿病與牙周炎的互相影響，是貫穿整個治療的核心。

綜上所述，對老年中重度牙周炎伴2型糖尿病患者應(yīng)重視牙周基礎(chǔ)治療，這有利于控制牙周感染，改善患者血糖指標，提高老年患者的生存與生活質(zhì)量。