王 芳， 周建文， 姚毅真， 唐 俊

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院麻醉科，上海 200240

腹腔鏡手術(shù)中肌松阻滯程度一直存在爭議，有研究[1-4]認(rèn)為，深度肌松可為術(shù)者提供理想的操作條件、促進(jìn)術(shù)中低氣腹壓力的使用、改善術(shù)后疼痛評分。但也有研究[5-7]發(fā)現(xiàn)，深度肌松并不是改善手術(shù)條件的決定性因素，沒有足夠證據(jù)說明深度肌松比中度肌松提供更優(yōu)越的手術(shù)條件。尤其對一些短小的腹腔鏡手術(shù)，麻醉醫(yī)師對深度肌松持有保留態(tài)度。目前對腹腔鏡手術(shù)中肌松程度的研究大多集中在對手術(shù)條件、氣腹壓力和術(shù)后疼痛等方面的影響，對肺功能的影響罕見報道。我們前期未發(fā)表研究發(fā)現(xiàn)，中度肌松較淺度肌松可改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)中氣腹對肺功能造成的損害，但進(jìn)一步增強肌松阻滯是否可減輕氣腹對肺功能的影響，帶來更佳的臨床綜合效果，仍值得探索。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年9月到2020年1月復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院收治的擇期行LC患者90例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為3組(n=30)：淺肌松組(S組)、中度肌松組(M組)和深度肌松組(D組)。本研究為隨機對照研究，已獲復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[(2018)倫審第(058)號]，并與患者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲；體質(zhì)量指數(shù)18～30 kg/m2；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；無哮喘或長期吸煙史；簡易肺功能測試未見明顯異常；無困難氣道；無胃食管反流病史；無脊柱側(cè)彎和胸廓畸形；無羅庫溴銨及其成分過敏；無神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病；既往未使用與肌松藥相互作用的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已存在明顯的重要臟器功能不全；預(yù)測可能存在困難氣道；有支氣管炎、慢阻肺等肺部慢性疾病史；更改手術(shù)方案；無法取得知情同意的患者。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁飲禁食，入室后監(jiān)測生命體征，開放外周靜脈，局麻下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測BIS，患者一側(cè)手臂外展固定，按照閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)(CLMRIS-1型，廣西威利方舟科技有限公司，中國)說明連接系統(tǒng)。采用靶控輸注丙泊酚(血漿靶控濃度3～6 μg/mL)和瑞芬太尼(血漿靶控濃度3～5 ng/mL)麻醉誘導(dǎo)，睫毛反射消失后開啟閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)。3組均按照設(shè)置給予羅庫溴銨0.3 mg/kg進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)，待患者BIS值<60，頸部無明顯抵抗后置入喉罩連接麻醉機，吸入氧濃度(FiO2)為1，設(shè)定潮氣量8～10 mL/kg，術(shù)中通過調(diào)節(jié)呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳在正常范圍內(nèi)。3組采集首次指標(biāo)后進(jìn)行肌松分層處理。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激強度和生命體征調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼泵注速度(BIS在45～60)，氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，膽囊取出后停用肌松藥。術(shù)中采用保溫措施確保監(jiān)測手臂溫度不低于32℃，術(shù)畢患者帶管入PACU，按照常規(guī)流程蘇醒。所有患者由本院同一組肝膽外科醫(yī)師完成手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師對實驗分組情況并不知情。

1.3 肌松監(jiān)測及調(diào)控 3組患者均采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)進(jìn)行TOF監(jiān)測，刺激電流50 mA，脈沖寬度200 ms，間隔時間20 s。S組目標(biāo)肌松程度為TOF計數(shù)4，設(shè)置羅庫溴銨增藥條件為TOF(%)=10，增藥速度為20 μg·kg-1·min-1，維持速度為1.6 μg·kg-1·min-1，肌松監(jiān)測若達(dá)到增藥條件連續(xù)3次后開始增藥，當(dāng)肌松監(jiān)測低于反饋條件后則轉(zhuǎn)為維持速度，TOF監(jiān)測計數(shù)小于4時暫停輸注，TOF計數(shù)出現(xiàn)4時繼續(xù)泵注；M組目標(biāo)肌松程度為TOF計數(shù)1～3，采集首次指標(biāo)后為盡快達(dá)到目的肌松程度，靜脈追加羅庫溴銨0.15 mg/kg，閉環(huán)靶控系統(tǒng)設(shè)置增藥條件為TOF計數(shù)3，維持速度為2 μg·kg-1·min-1，增藥速度為20 μg·kg-1·min-1，若TOF計數(shù)<1則暫停泵注，TOF≥1后繼續(xù)泵注；D組目標(biāo)肌松程度為PTC計數(shù)≤2，采集首次指標(biāo)后靜脈追加羅庫溴銨0.45 mg/kg，設(shè)置閉環(huán)靶控系統(tǒng)增藥條件為TOF計數(shù)=1，增藥速度為50 μg·kg-1·min-1，羅庫溴銨維持速度為2.5 μg·kg-1·min-1，TOF計數(shù)為0后，采用PTC模式進(jìn)行監(jiān)測，PTC采用1個持續(xù)5 s、頻率為50 Hz的強刺激，間隔3 s后有15個頻率為1 Hz的單刺激，記錄單刺激能夠引出的肌顫搐個數(shù)即為PTC計數(shù)，根據(jù)文獻(xiàn)[8]，每3～4 min監(jiān)測1次PTC，PTC>2時，在泵注的基礎(chǔ)上為盡快達(dá)到目標(biāo)肌松程度靜脈給予羅庫溴銨0.15 mg/kg，如有必要可5 mg/次向目標(biāo)靶濃度滴定。本研究中肌松分層標(biāo)準(zhǔn)與國際標(biāo)準(zhǔn)[9]一致。3組中如有手術(shù)條件不被外科醫(yī)師接受，給予羅庫溴銨5 mg補救劑量，繼續(xù)入組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 呼吸力學(xué)指標(biāo) 分別在插管后(T1)、氣腹10 min(T2)、氣腹結(jié)束后(T3)、術(shù)畢(T4)，記錄氣道平臺壓(Pplat)、氣道峰壓(Ppeak)、利用飛利浦M1014A肺量測量模塊監(jiān)測記錄肺順應(yīng)性(lung compliance, CL)。

1.4.2 血氣指標(biāo) 在T1、T2和T4時取動脈血，采用Gem Premier 3000血氣分析儀進(jìn)行血氣分析。通過測定結(jié)果，計算氧合指數(shù)OI(PaO2/FiO2)、呼吸指數(shù)RI和肺內(nèi)分流率Qs/Qt[10]，公式如下：

RI=P(A-a)O2/PaO2；Qs/Qt=P(A-a)O2×0.0031/[P(A-a)O2×0.0031+5)]×100%

其中P(A-a)O2=(PB-PH2O)×FiO2-PaCO2/R-PaO2。PB：大氣壓(=760 mmHg)；PH2O：室溫下飽和水蒸汽壓(=47 mmHg)；R：呼吸商(=0.8)。

1.4.3 術(shù)后指標(biāo) 記錄術(shù)后拔管時間、羅庫溴銨用量、蘇醒期不良反應(yīng)(低氧血癥、誤吸、躁動、呼吸道梗阻、窒息等)和術(shù)者滿意度評級[11]。優(yōu)：視野良好，手術(shù)操作條件最佳；良：良好的手術(shù)條件，有足夠的手術(shù)條件完成手術(shù)，但不是最佳；及格：可接受的手術(shù)條件，有干預(yù)措施可能會改善手術(shù)條件；差：條件差，手術(shù)無法進(jìn)行，必須采取干預(yù)措施。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 結(jié)果(表1)顯示：3組患者一般情況及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 3組患者一般資料分析 n=30

2.2 呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 結(jié)果(表2)顯示：3組氣腹前Ppeak、Pplat、CL差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。氣腹后與S組相比，T2時M組和D組氣道平臺壓、氣道峰壓均較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，M組和D組肺順應(yīng)性較好(P<0.01)，T3、T4時3組肺順應(yīng)性無統(tǒng)計學(xué)差異；與M組相比，D組各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；與T1相比，T2時3組Ppeak和Pplat顯著增加(P<0.01)，CL明顯降低(P<0.01)，T3、T4時Ppeak和Pplat差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，T3時S組CL尚且低于氣腹前(P<0.05)，T4時已無差異，M組和D組T3、T4時CL與T1差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 3組患者不同時點呼吸力學(xué)各指標(biāo)的比較 n=30，

2.3 血氣指標(biāo)比較 結(jié)果(表3)顯示：3組氣腹前OI、RI、Qs/Qt差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。與S組相比，T2時M組和D組OI較高(P<0.01)，RI和Qs/Qt較低(P<0.01)，T4時3組指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與M組相比，D組各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與T1相比，T2時S組OI顯著降低(P<0.01)、RI和Qs/Qt顯著增加(P<0.01)，M組Qs/Qt增加(P<0.05)，OI降低和RI增加幅度小于S組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，D組各指標(biāo)變化趨勢同前兩組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 3組患者不同時點肺功能各指標(biāo)比較 n=30，

2.4 手術(shù)指標(biāo)分析 結(jié)果(表4)顯示：與S組相比，M組和D組患者拔管時間延長(P<0.01)，羅庫溴銨使用總量和平均用量均增加(M組P<0.05，D組P<0.01)，手術(shù)醫(yī)師滿意度評級較高(P<0.01)；與M組相比，D組拔管時間延長11 min(P<0.01)，羅庫溴銨使用總量和平均用量增加(P<0.01)，滿意度評級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。3組患者均未出現(xiàn)明顯蘇醒期不良反應(yīng)。

表4 3組手術(shù)條件評級、拔管時間和羅庫溴銨用量的比較 n=30

3 討 論

Ppeak、Pplat和CL是常用的呼吸力學(xué)指標(biāo)。Ppeak為呼吸周期中氣道的最高壓力，Pplat是吸氣末暫停時的氣道壓力，屏氣時間占呼吸周期的10%或以上時可反映吸氣時肺泡內(nèi)的最大壓力，比Ppeak更能反映氣壓傷的危險性。CL指單位壓力改變時所引起的肺容積的改變，代表胸腔壓力改變對肺容積的影響，是衡量肺泡通氣功能和肺功能損害的主要指標(biāo)。OI、RI和Qs/Qt是評價患者肺氧合和換氣功能的指標(biāo)，OI可反映肺內(nèi)氧合狀況，數(shù)值越大，肺氧合狀況越好；RI是反映肺彌散功能的指標(biāo)，可較準(zhǔn)確地反映肺損傷程度，RI越高，肺彌散功能越差，肺損傷越嚴(yán)重；Qs/Qt被認(rèn)為是臨床評估肺部氧合功能的標(biāo)準(zhǔn)，不受氧氣消耗量、血紅素量或混合靜脈氧血紅素飽和度等因素的影響，當(dāng)Qs/Qt達(dá)到10%時意味著肺內(nèi)分流的異常增加[10,12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組氣腹后Ppeak和Pplat均明顯增加，CL顯著下降，與之前研究[13-14]一致：氣腹充入腹腔后可導(dǎo)致膈肌上移，腹壁張力增高，胸肺活動受限，從而使胸腔內(nèi)壓力增高，胸肺順應(yīng)性不同程度地下降，肺組織膨脹受限，導(dǎo)致Ppeak、Pplat增高，嚴(yán)重時可導(dǎo)致肺組織的損傷，影響氣體交換。氣腹后M組和D組Ppeak和Pplat增加幅度小于S組，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。M和D組肺順應(yīng)性顯著高于S組，氣腹后3組OI均較氣腹前下降，其中S組下降幅度接近60 mmHg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于M組和D組，M和D組RI和Qs/Qt也明顯低于S組，說明肌松阻滯程度增強在一定程度上改善了LC術(shù)中氣腹對患者肺功能的不利影響。本研究同時發(fā)現(xiàn)，M和D組間各項呼吸功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示深度肌松在改善LC術(shù)中氣腹對肺功能的影響上并不比中度肌松更具有優(yōu)勢，這種改善作用具有封頂效應(yīng)。

外科醫(yī)師通常認(rèn)為術(shù)中肌松藥劑量越大，手術(shù)條件越好。本研究術(shù)者對中度肌松和深度肌松滿意度評級明顯優(yōu)于淺度肌松，但深度肌松組和中度肌松組之間手術(shù)條件滿意度評級差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與之前學(xué)者在腔鏡下婦科短小手術(shù)和前列腺手術(shù)中的研究[11,15-17]結(jié)果一致。但隨著肌松程度的增加，組間拔管時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，中度肌松組較淺度肌松組拔管時間延長近4 min，臨床上尚可接受，而深度肌松比中度肌松組拔管時間延長11 min，雖然無明顯蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生，但明顯不利于蘇醒室患者的周轉(zhuǎn)。

綜上所述，中度肌松和深度肌松均在一定程度上改善氣腹對肺功能的不利影響，但改善程度具有封頂效應(yīng)。中度肌松能夠提供與深度肌松相似的手術(shù)條件，又可避免拔管時間延遲等不利因素，因此腹腔鏡膽囊切除術(shù)中維持中度肌松更為適宜。