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        肌松程度對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中患者肺功能的影響

        2020-12-25 05:02:16周建文姚毅真
        中國臨床醫(yī)學(xué) 2020年6期
        關(guān)鍵詞:羅庫肌松溴銨

        王 芳, 周建文, 姚毅真, 唐 俊

        復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院麻醉科,上海 200240

        腹腔鏡手術(shù)中肌松阻滯程度一直存在爭(zhēng)議,有研究[1-4]認(rèn)為,深度肌松可為術(shù)者提供理想的操作條件、促進(jìn)術(shù)中低氣腹壓力的使用、改善術(shù)后疼痛評(píng)分。但也有研究[5-7]發(fā)現(xiàn),深度肌松并不是改善手術(shù)條件的決定性因素,沒有足夠證據(jù)說明深度肌松比中度肌松提供更優(yōu)越的手術(shù)條件。尤其對(duì)一些短小的腹腔鏡手術(shù),麻醉醫(yī)師對(duì)深度肌松持有保留態(tài)度。目前對(duì)腹腔鏡手術(shù)中肌松程度的研究大多集中在對(duì)手術(shù)條件、氣腹壓力和術(shù)后疼痛等方面的影響,對(duì)肺功能的影響罕見報(bào)道。我們前期未發(fā)表研究發(fā)現(xiàn),中度肌松較淺度肌松可改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)中氣腹對(duì)肺功能造成的損害,但進(jìn)一步增強(qiáng)肌松阻滯是否可減輕氣腹對(duì)肺功能的影響,帶來更佳的臨床綜合效果,仍值得探索。

        1 資料與方法

        1.1 研究對(duì)象 選取2018年9月到2020年1月復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院收治的擇期行LC患者90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組(n=30):淺肌松組(S組)、中度肌松組(M組)和深度肌松組(D組)。本研究為隨機(jī)對(duì)照研究,已獲復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2018)倫審第(058)號(hào)],并與患者簽署知情同意書。

        納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20~60歲;體質(zhì)量指數(shù)18~30 kg/m2;ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí);無哮喘或長(zhǎng)期吸煙史;簡(jiǎn)易肺功能測(cè)試未見明顯異常;無困難氣道;無胃食管反流病史;無脊柱側(cè)彎和胸廓畸形;無羅庫溴銨及其成分過敏;無神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病;既往未使用與肌松藥相互作用的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前已存在明顯的重要臟器功能不全;預(yù)測(cè)可能存在困難氣道;有支氣管炎、慢阻肺等肺部慢性疾病史;更改手術(shù)方案;無法取得知情同意的患者。

        1.2 麻醉方法 術(shù)前禁飲禁食,入室后監(jiān)測(cè)生命體征,開放外周靜脈,局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管,監(jiān)測(cè)BIS,患者一側(cè)手臂外展固定,按照閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)(CLMRIS-1型,廣西威利方舟科技有限公司,中國)說明連接系統(tǒng)。采用靶控輸注丙泊酚(血漿靶控濃度3~6 μg/mL)和瑞芬太尼(血漿靶控濃度3~5 ng/mL)麻醉誘導(dǎo),睫毛反射消失后開啟閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)。3組均按照設(shè)置給予羅庫溴銨0.3 mg/kg進(jìn)行靜脈誘導(dǎo),待患者BIS值<60,頸部無明顯抵抗后置入喉罩連接麻醉機(jī),吸入氧濃度(FiO2)為1,設(shè)定潮氣量8~10 mL/kg,術(shù)中通過調(diào)節(jié)呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳在正常范圍內(nèi)。3組采集首次指標(biāo)后進(jìn)行肌松分層處理。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度和生命體征調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼泵注速度(BIS在45~60),氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),膽囊取出后停用肌松藥。術(shù)中采用保溫措施確保監(jiān)測(cè)手臂溫度不低于32℃,術(shù)畢患者帶管入PACU,按照常規(guī)流程蘇醒。所有患者由本院同一組肝膽外科醫(yī)師完成手術(shù),手術(shù)醫(yī)師對(duì)實(shí)驗(yàn)分組情況并不知情。

        1.3 肌松監(jiān)測(cè)及調(diào)控 3組患者均采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)進(jìn)行TOF監(jiān)測(cè),刺激電流50 mA,脈沖寬度200 ms,間隔時(shí)間20 s。S組目標(biāo)肌松程度為TOF計(jì)數(shù)4,設(shè)置羅庫溴銨增藥條件為TOF(%)=10,增藥速度為20 μg·kg-1·min-1,維持速度為1.6 μg·kg-1·min-1,肌松監(jiān)測(cè)若達(dá)到增藥條件連續(xù)3次后開始增藥,當(dāng)肌松監(jiān)測(cè)低于反饋條件后則轉(zhuǎn)為維持速度,TOF監(jiān)測(cè)計(jì)數(shù)小于4時(shí)暫停輸注,TOF計(jì)數(shù)出現(xiàn)4時(shí)繼續(xù)泵注;M組目標(biāo)肌松程度為TOF計(jì)數(shù)1~3,采集首次指標(biāo)后為盡快達(dá)到目的肌松程度,靜脈追加羅庫溴銨0.15 mg/kg,閉環(huán)靶控系統(tǒng)設(shè)置增藥條件為TOF計(jì)數(shù)3,維持速度為2 μg·kg-1·min-1,增藥速度為20 μg·kg-1·min-1,若TOF計(jì)數(shù)<1則暫停泵注,TOF≥1后繼續(xù)泵注;D組目標(biāo)肌松程度為PTC計(jì)數(shù)≤2,采集首次指標(biāo)后靜脈追加羅庫溴銨0.45 mg/kg,設(shè)置閉環(huán)靶控系統(tǒng)增藥條件為TOF計(jì)數(shù)=1,增藥速度為50 μg·kg-1·min-1,羅庫溴銨維持速度為2.5 μg·kg-1·min-1,TOF計(jì)數(shù)為0后,采用PTC模式進(jìn)行監(jiān)測(cè),PTC采用1個(gè)持續(xù)5 s、頻率為50 Hz的強(qiáng)刺激,間隔3 s后有15個(gè)頻率為1 Hz的單刺激,記錄單刺激能夠引出的肌顫搐個(gè)數(shù)即為PTC計(jì)數(shù),根據(jù)文獻(xiàn)[8],每3~4 min監(jiān)測(cè)1次PTC,PTC>2時(shí),在泵注的基礎(chǔ)上為盡快達(dá)到目標(biāo)肌松程度靜脈給予羅庫溴銨0.15 mg/kg,如有必要可5 mg/次向目標(biāo)靶濃度滴定。本研究中肌松分層標(biāo)準(zhǔn)與國際標(biāo)準(zhǔn)[9]一致。3組中如有手術(shù)條件不被外科醫(yī)師接受,給予羅庫溴銨5 mg補(bǔ)救劑量,繼續(xù)入組。

        1.4 觀察指標(biāo)

        1.4.1 呼吸力學(xué)指標(biāo) 分別在插管后(T1)、氣腹10 min(T2)、氣腹結(jié)束后(T3)、術(shù)畢(T4),記錄氣道平臺(tái)壓(Pplat)、氣道峰壓(Ppeak)、利用飛利浦M1014A肺量測(cè)量模塊監(jiān)測(cè)記錄肺順應(yīng)性(lung compliance, CL)。

        1.4.2 血?dú)庵笜?biāo) 在T1、T2和T4時(shí)取動(dòng)脈血,采用Gem Premier 3000血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治?。通過測(cè)定結(jié)果,計(jì)算氧合指數(shù)OI(PaO2/FiO2)、呼吸指數(shù)RI和肺內(nèi)分流率Qs/Qt[10],公式如下:

        RI=P(A-a)O2/PaO2;Qs/Qt=P(A-a)O2×0.0031/[P(A-a)O2×0.0031+5)]×100%

        其中P(A-a)O2=(PB-PH2O)×FiO2-PaCO2/R-PaO2。PB:大氣壓(=760 mmHg);PH2O:室溫下飽和水蒸汽壓(=47 mmHg);R:呼吸商(=0.8)。

        1.4.3 術(shù)后指標(biāo) 記錄術(shù)后拔管時(shí)間、羅庫溴銨用量、蘇醒期不良反應(yīng)(低氧血癥、誤吸、躁動(dòng)、呼吸道梗阻、窒息等)和術(shù)者滿意度評(píng)級(jí)[11]。優(yōu):視野良好,手術(shù)操作條件最佳;良:良好的手術(shù)條件,有足夠的手術(shù)條件完成手術(shù),但不是最佳;及格:可接受的手術(shù)條件,有干預(yù)措施可能會(huì)改善手術(shù)條件;差:條件差,手術(shù)無法進(jìn)行,必須采取干預(yù)措施。

        2 結(jié) 果

        2.1 一般資料分析 結(jié)果(表1)顯示:3組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        表1 3組患者一般資料分析 n=30

        2.2 呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 結(jié)果(表2)顯示:3組氣腹前Ppeak、Pplat、CL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣腹后與S組相比,T2時(shí)M組和D組氣道平臺(tái)壓、氣道峰壓均較低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,M組和D組肺順應(yīng)性較好(P<0.01),T3、T4時(shí)3組肺順應(yīng)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;與M組相比,D組各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與T1相比,T2時(shí)3組Ppeak和Pplat顯著增加(P<0.01),CL明顯降低(P<0.01),T3、T4時(shí)Ppeak和Pplat差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,T3時(shí)S組CL尚且低于氣腹前(P<0.05),T4時(shí)已無差異,M組和D組T3、T4時(shí)CL與T1差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)呼吸力學(xué)各指標(biāo)的比較 n=30,

        2.3 血?dú)庵笜?biāo)比較 結(jié)果(表3)顯示:3組氣腹前OI、RI、Qs/Qt差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與S組相比,T2時(shí)M組和D組OI較高(P<0.01),RI和Qs/Qt較低(P<0.01),T4時(shí)3組指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與M組相比,D組各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與T1相比,T2時(shí)S組OI顯著降低(P<0.01)、RI和Qs/Qt顯著增加(P<0.01),M組Qs/Qt增加(P<0.05),OI降低和RI增加幅度小于S組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,D組各指標(biāo)變化趨勢(shì)同前兩組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        表3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)肺功能各指標(biāo)比較 n=30,

        2.4 手術(shù)指標(biāo)分析 結(jié)果(表4)顯示:與S組相比,M組和D組患者拔管時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.01),羅庫溴銨使用總量和平均用量均增加(M組P<0.05,D組P<0.01),手術(shù)醫(yī)師滿意度評(píng)級(jí)較高(P<0.01);與M組相比,D組拔管時(shí)間延長(zhǎng)11 min(P<0.01),羅庫溴銨使用總量和平均用量增加(P<0.01),滿意度評(píng)級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者均未出現(xiàn)明顯蘇醒期不良反應(yīng)。

        表4 3組手術(shù)條件評(píng)級(jí)、拔管時(shí)間和羅庫溴銨用量的比較 n=30

        3 討 論

        Ppeak、Pplat和CL是常用的呼吸力學(xué)指標(biāo)。Ppeak為呼吸周期中氣道的最高壓力,Pplat是吸氣末暫停時(shí)的氣道壓力,屏氣時(shí)間占呼吸周期的10%或以上時(shí)可反映吸氣時(shí)肺泡內(nèi)的最大壓力,比Ppeak更能反映氣壓傷的危險(xiǎn)性。CL指單位壓力改變時(shí)所引起的肺容積的改變,代表胸腔壓力改變對(duì)肺容積的影響,是衡量肺泡通氣功能和肺功能損害的主要指標(biāo)。OI、RI和Qs/Qt是評(píng)價(jià)患者肺氧合和換氣功能的指標(biāo),OI可反映肺內(nèi)氧合狀況,數(shù)值越大,肺氧合狀況越好;RI是反映肺彌散功能的指標(biāo),可較準(zhǔn)確地反映肺損傷程度,RI越高,肺彌散功能越差,肺損傷越嚴(yán)重;Qs/Qt被認(rèn)為是臨床評(píng)估肺部氧合功能的標(biāo)準(zhǔn),不受氧氣消耗量、血紅素量或混合靜脈氧血紅素飽和度等因素的影響,當(dāng)Qs/Qt達(dá)到10%時(shí)意味著肺內(nèi)分流的異常增加[10,12]。

        本研究發(fā)現(xiàn),3組氣腹后Ppeak和Pplat均明顯增加,CL顯著下降,與之前研究[13-14]一致:氣腹充入腹腔后可導(dǎo)致膈肌上移,腹壁張力增高,胸肺活動(dòng)受限,從而使胸腔內(nèi)壓力增高,胸肺順應(yīng)性不同程度地下降,肺組織膨脹受限,導(dǎo)致Ppeak、Pplat增高,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺組織的損傷,影響氣體交換。氣腹后M組和D組Ppeak和Pplat增加幅度小于S組,3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。M和D組肺順應(yīng)性顯著高于S組,氣腹后3組OI均較氣腹前下降,其中S組下降幅度接近60 mmHg,遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于M組和D組,M和D組RI和Qs/Qt也明顯低于S組,說明肌松阻滯程度增強(qiáng)在一定程度上改善了LC術(shù)中氣腹對(duì)患者肺功能的不利影響。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),M和D組間各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這提示深度肌松在改善LC術(shù)中氣腹對(duì)肺功能的影響上并不比中度肌松更具有優(yōu)勢(shì),這種改善作用具有封頂效應(yīng)。

        外科醫(yī)師通常認(rèn)為術(shù)中肌松藥劑量越大,手術(shù)條件越好。本研究術(shù)者對(duì)中度肌松和深度肌松滿意度評(píng)級(jí)明顯優(yōu)于淺度肌松,但深度肌松組和中度肌松組之間手術(shù)條件滿意度評(píng)級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與之前學(xué)者在腔鏡下婦科短小手術(shù)和前列腺手術(shù)中的研究[11,15-17]結(jié)果一致。但隨著肌松程度的增加,組間拔管時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),中度肌松組較淺度肌松組拔管時(shí)間延長(zhǎng)近4 min,臨床上尚可接受,而深度肌松比中度肌松組拔管時(shí)間延長(zhǎng)11 min,雖然無明顯蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生,但明顯不利于蘇醒室患者的周轉(zhuǎn)。

        綜上所述,中度肌松和深度肌松均在一定程度上改善氣腹對(duì)肺功能的不利影響,但改善程度具有封頂效應(yīng)。中度肌松能夠提供與深度肌松相似的手術(shù)條件,又可避免拔管時(shí)間延遲等不利因素,因此腹腔鏡膽囊切除術(shù)中維持中度肌松更為適宜。

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